兰州市青年科技人才创新项目申报书.docx

4-

兰州市青年科技人才创新项目申报书

项目名称

项目单位

（盖章）

地址

项目负责人

联系方式

联系电话

手机

电子邮箱

项目申报日期

年月日

项目起止年限

20年月至20年月

推荐单位

（盖章）

兰州市科学技术局编制

二〇二二年十一月

目录

序号

材料名称

页码

备注

1

兰州市青年科技人才创新项目申报表

必交

2

项目可行性研究报告

选交

3

项目单位、联合申报单位营业执照

必交

4

申请者学历（学位）、职称证明，有效身份证件或护照复印件，在境外取得学历的应提供国家教育部留学服务中心国(境)外学历学位认证文件等

选交

5

申请者与项目单位劳动合同或事业单位在编证明，近3个月在兰州缴纳社保证明；申请者未在兰州缴纳社保但创办企业的，提供拥有项目单位不低于30%股权的证明

必交

6

项目申报承诺函

必交

7

项目工作基础证明材料（重点产品、知识产权、检验检测报告、论文等）

必交

8

项目申请人曾承担科技项目证明材料

选交

9

科技查新报告

选交

10

其他证明材料

选交

11

科研诚信承诺书

必交

兰州市青年科技人才创新项目申报表

一、申请人信息

1.基本信息

姓名

出生日期

照片

性别

国籍

全日制教育

最高学历

专业类型

毕业院校

职称

海外学习或工作经历

证件类型

□身份证□护照

证件号码

手机

电子邮箱

现任职务

技术类

管理类

项目单位给予申请者年薪（万元）

项目单位年代扣代缴申请者个人所得税（万元）

承担科研项目情况

项目名称

资助单位

完成情况

主持人/

参与人

资助金额

（万元）

省部级（含）以上项目

地市级项目

其他项目

2.工作和教育经历

工作经历（时间精确到月，写到目前公司）

起始时间

截止时间

工作单位

职务

时间从远到近

教育经历（从大学起，时间精确到月）

起始时间

截止时间

毕业院校

专业

受教育程度

时间从远到近

3.专业资格证书及获奖证书

发证时间

证书名称

发证机关

4.科技成果（含专利、论文、论著、软件著作权、动植物品种审定证书、药品批文、无线电路设计图等）信息（最多填写10项）

科技成果类型

科技成果名称

授予部门或发表期刊

申请者贡献排序（排名/总人数）

与项目关联度

5.重大奖惩情况

近五年申请者重大奖惩情况：如无奖惩情况请填写“无”。（200字以内）

6.以往工作业绩

简述申请者以往工作的主要成就；如有，建议重点表述以往成功创新创业的经历和业绩。

（500字以内）

7.申请者承诺及推荐单位意见

申请者承诺

本人承诺申报材料各项内容真实、客观，已遵照国家相关法律法规进行了保密审查，并承担由此引起的相关责任。

申请者（签字）：日期：年月日

项目单位意见

（意见及理由）

单位（盖章）：日期：年月日

联合申报单位意见

（意见及理由）

单位（盖章）：日期：年月日

推荐单位意见

（是否推荐及理由）

单位（盖章）：日期：年月日

16-

二、项目单位信息

（如有其他联合申报单位，请自行复制本表格填写）

单位名称

法定代表人

单位类型

□企业□事业单位□高等院校□其他

企业类型

（企业填写，可多选）

□高新技术企业□科技型中小企业□专精特新“小巨人”企业

□知识产权示范企业□知识产权优势企业□“专精特新”企业

□上市公司上市时间：股票代码：

单位资质

(可多选)

□国家重点实验室/工程技术研究中心/工程实验室/企业技术中心

□省级重点实验室/工程技术研究中心/企业技术中心

□省部级以上检验检测平台

□其他（请注明）

授予时间

平台名称

授予单位

上一年度研发投入（万元）

上一年度销售收入（万元）

上一年度纳税总额（万元）

缴纳社保人数

研发人员数量

近两年项目单位承担市级以上科技项目情况（最多填写5项）

项目名称

资助单位

完成情况

资助金额（万元）

项目单位对申请者提供支持情况

申请者是否持股

□是□否

持股比例（%）

绩效提成

项目单位对申请者提供其他支持情况

（400字以内）

18-

三、项目信息

1.项目基本信息

项目名称

项目行业领域

（新能源、新材料、新食品、新算力、装备制造、生物医药、石油化工、现代农业、社会发展或其他）

项目已获得的各级政府有关部门财政等支持情况

2.项目