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胸痛登记表
尊敬的患者：
您好！为了更好地关注您的健康状况，及时发现并处理潜在的胸痛问题，请您在填写时务必如实、详细地描述您的胸痛症状及相关情况，这将有助于我们为您提供更加精准的诊断和个性化的治疗建议。
填报医师：_________________________填报时间：______年_____月____日____时____分
患者基本信息
姓名
性别
（）男（）女
年龄
岁
患者地址
就诊卡号
患者发病时间
______年_____月____日____时____分
发病症状【多选】
（）胸痛（）胸闷（）腹痛（）呼吸困难（）其他
到达我院方式
（）自行来院（）本院救护车（）外院救护车
到达我院时间
_______时______分
急诊护士接诊时间
_______时______分
急诊医师接诊时间
_______时______分
生命体征
神志：______，呼吸：_________次/分，心率：_________次/分，
血压_________/_________mmHg，血氧饱和度_________%
首份心电图时间
_______时______分
cTnI抽血时间：____时____分；cTnI报告时间：___时____分；及数值______pg/ml。
血清肌酐
____pg/ml
通知心脏超声时间
______时______分
确诊时间
______时______分
心脏超声诊断时间
______时______分
胸痛病因诊断：【多选】
()1.STEMI()2.NSTEMI()3.UA
()4.肺栓塞()5.主动脉夹层
()6.气胸()7.心包炎()8.心肌炎
()9.肺部感染()10.其他________________________
是否应用抗血小板药物
()是()否
是否应用抗凝药物
()是()否
其他指标：
D-二聚体结果时间：______时______分；BNP结果时间：______时______分；
腹部超声检查时间：______时______分；胸部X线/CT检查时间：______时______分；
胸部X线/CT诊断时间：______时______分；
通知CTA准备时间：______时______分；CTA完成时间：______时______分；
CTA诊断时间：______时______分。
胸痛患者
转归
（）收治住院（科室）（）急诊室留观
（）签字出院（）死亡
备注：
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