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复杂工业系统中班组人因失误分析

1引言

在复杂工业系统中，随着设备(硬件和软件)可靠性不断提升，由人的因素而诱发的事故已成为其最主要的事故源之一[1]。人因可靠性分析(HRA，HumanReliabilityAnalysis)是预防和减少复杂工业系统中人因失误的有效方法。HRA方法中人的失误率猜测技术(THERP，?TechniqueforHumanErrorRatePrediction)以及事故序列评估程序[2](ASEP，AccidentSe2quenceEvaluationProgram)方法关于班组人误的分析合计了主控室值长监督作为一个恢复因子(RF，RecoveryFactor)，这种合计并未具体追溯班组成员内部因为联系，分工和“群体思维〞倾向可能造成的失误，对HRA中的班组人误分析缺乏笔者试图分析班组失误的产生过程以及其行为形成因子(PSF，PerformanceShapingFactor)，以使大规模复杂工业系统中的HRA能够更加发展完善，为班组人误分析量化提供定性基础。

2复杂工业系统与班组人因失误产生

2．1复杂工业系统

复杂工业系统具有以下基本特征[3]:

(1)人机界面复杂性，即人机接口多样，人员多元化。

(2)信息复杂性，即信息显示方式多样性，信息量大，信息变化快。

(3)动态特征复杂性，即系统的层次性、关联性复杂。

(4)环境不确定性复杂性，包括物理、组织、社会、心理等环境;

(5)操作复杂性，系统主要运行特征为监视、确认、控制，应急状态下的操作负荷数倍于正常的操作负荷。核电厂、石油化学工厂、飞机、铁路等均为典型的复杂工业系统。人在工业系统中的生产活动往往是由班组成员集体完成的，班组运作可以提供互相的支持与帮助，合理分工可以提升效率与质量，这在复杂工业系统中尤其显著。班组运作可以探查与恢复人的失误，亦可以产生失误，主要的原因是所谓的“群体思维〞。其背面的原因往往是班组成员把为了维系优良的人际关系置于找寻最正确决策方案之上，因而可能导致错误结果。因此在以班组为出发点合计人的失误时，不但要合计他们如何产生失误，而且要合计为什么没有改正失误和人际关系是如何引起失误发生的。

2．2班组人因失误产生

班组人因失误(teamerror)是Reason定义的“人的失误〞的形式之一[4]。Reason将人的失误分为3种类型:错误(mis2take)、过失(lapse)和疏忽(slip)。错误一般产生于计划和决策过程之中，疏忽基本上发生在操作动作的执行过程中。前二者失误与“群体思维〞的联系较为密切，后者与单一成员的活动联系更多。班组失误产生过程(error2makingprocess)如图1所示，其中个人失误与共享失误含义如下:

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(1)个人失误(IE:independenterror)是由班组中单独成员个体产生的失误。个人失误可进一步分为独立失误(indepen2denterrors)和关联性失误(dependenterrors)。独立失误是指关于当事人提供的信息是充分和正确的条件下产生的失误;关联性失误是指信息中的一部分是不恰当的，未提供的或不正确的，以致于使得个人产生了与某种情景不相符合的失误。

(2)共享失误是指失误是由部分或全部班组成员共同承当的，其中不管他们是否直接参预了交流。与个人失误相似的是，共享失误也可以分为两种子类型，即独立性的与关联性的。

2．3失误恢复过程

失误-恢复过程可以分为3个阶段:察觉(detect)、表示(indication)和改正(correct)。

2.3.1察觉失败

失误恢复的第一步是察觉它们的产生，如果没有注意到这种失误，就不会有机会去改正它们，在此失误基础上的动作将得到执行。

2.3.2表示失败

一旦察觉到失误，能否得到恢复的关键取决于班组其他成员是否将它以某种方式表示出来，以得到注意。如果未得以恰当表示，错误动作照样可以执行下去。

2.3.3改正失败

最后一个屏障是失误的实际改正，即使班组中的某些成员察觉到失误并作出表示，产生失误的成员也可能不顾他(们)的观点。如果他没有改正失误，基于这种失误的动作将得不到改正而给予执行。

3人员行为形成因子(PSFs)和班组失误

3．1人员行为形成因子(PSFs)

PSFs是指对人的熟悉、判断、行动过程中产生不利影响