医院自查制度.pdfVIP

一、背景介绍

正措施的一种管理制度。通过建立健全的自查制度，医院可以及时发现和解决存在

的问题，提高医疗质量和服务水平，保障患者的权益和安全。

二、目的和意义

1.提升医疗质量：通过自查制度，医院可以及时发现和纠正存在的问题，提高

医疗质量和安全水平。

2.遵循法律法规：医院自查制度有助于医疗机构合规运营，遵守相关法律法规

和规范性文件的要求。

3.加强内部管理：自查制度可以促进医院内部管理的规范化和标准化，提高工

作效率和协同配合。

4.提升患者满意度：通过自查制度，医院可以及时发现并解决患者投诉和意见

反馈，提升患者满意度和口碑。

三、自查内容和流程

1.自查内容

（1）医疗质量安全：包括手术操作规范、药品使用合规、感染控制等方面

的检查。

（2）医疗设备设施：检查医疗设备设施的运行状况、维护保养情况和合规

性。

（3）医疗行为规范：检查医务人员的职业行为规范、患者隐私保护等方面。

4）医疗文书管理：检查病历书写规范、医嘱执行情况等医疗文书管理方

面。

（5）患者满意度：通过患者满意度调查和投诉处理情况，了解患者对医院

服务的评价和意见。

2.自查流程

（1）确定自查周期和频次：根据医院实际情况，确定自查的周期和频次，

例如每季度进行一次全面自查。

（2）制定自查计划：根据自查内容，制定详细的自查计划，明确自查的时

间、责任人和具体内容。

（3）开展自查工作：按照自查计划，组织相关人员进行自查工作，包括实

地检查、查阅文书等。

（4）问题整理和分析：将自查发现的问题进行整理和分析，明确问题的性

质、原因和责任人。

（5）制定整改措施：针对自查发现的问题，制定相应的整改措施和时限，

并明确责任人和监督机制。

（6）整改落实和跟踪：监督整改措施的落实情况，并进行跟踪和评估，确

保问题得到解决。

1.自查结果的处理

（1）问题报告：将自查发现的问题进行报告，包括问题的性质、原因、整

改措施和时限等。

2）问题整改：根据问题报告，及时采取整改措施，并跟踪监督问题的整

改进展情况。

（3）问题总结：对自查过程中发现的问题进行总结和分析，提炼经验教训，

为改进提供参考。

2.自查结果的利用

（1）内部管理：将自查结果纳入医院的内部管理体系，作为改进工作和决

策的依据。

（2）外部沟通：根据需要，将自查结果与相关部门和机构进行沟通，接受

监督和指导。

（3）持续改进：通过自查结果，不断改进医院的管理和服务水平，提高医

疗质量和患者满意度。

1.监督机制：建立自查制度的监督机制，包括内部监督和外部监督，确保自查

工作的公正和客观。

2.评估方法：制定自查工作的评估方法和指标体系，对自查工作的质量和效果

进行评估和反馈。

3.持续改进：根据评估结果，及时调整和改进自查制度，提高自查工作的科学

性和有效性。

六、自查制度的建立和推广

1.建立流程和制度：医院应制定详细的自查流程和制度，明确自查的内容、责

任人和工作程序。

要性和意识。

3.审核和认证：医院可以通过内外部的审核和认证，验证自查制度的有效性和

合规性。

4.经验交流和借鉴：与其他医院进行经验交流和借鉴，学习其自查制度的先进

经验和做法。

医院自查制度是一项重要的管理制度，对提升医疗质量、保障患者权益和加强

内部管理具有重要意义。医院应建立健全的自查制度，明确自查内容和流程，及时

处理和利用自查结果，不断改进和完善自查工作，从而实现医院的可持续发展和优

质服务。