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宫内节育器防止非意愿妊娠的分析进展

盖凌于小洁张美华杨燕

【关键词】宫内节育器;研究进展

目前，随着计划生育、生殖保健工作的开展，避孕节育技术得到了明显的提高，但是流行病学研究表明非意愿妊娠在全球范围仍持续发生。根据世界卫生组织的评估，在低收入国家，每年超过1/3的妊娠妇女是非意愿妊娠;而高收入国家，非意愿妊娠发生率超过40%，以美国为例，近一半的妊娠(49%)是非意愿妊娠[1]。如此高的非意愿妊娠率严重威胁着育龄妇女的身心健康，也给家庭和社会带来一系列负面问题。虽然可选择的避孕方法很多，在低收入国家，仍有数以万计不想生育或延迟生育的夫妇由于缺乏避孕知识、避孕药具的不充足、农村地区计划生育服务能力薄弱等原因没有采取避孕措施[2]，因而使非意愿妊娠率大大提高。高比例非意愿妊娠的另一个原因是避孕方法失败。大多数近代避孕方法对坚持、正确使用的夫妇而言具有很高的避孕效果，但是在实际应用中可能有较低的避孕效果[3]，例如口服避孕药或安全套等，需要每天或性交时使用，象征性使用者的失败率明显高于认真使用者[3]。而长效可恢复宫内节育器、注射用避孕药和皮下埋置剂等，不需要每天或性交时使用的避孕方法，对象征性应用者与认真使用者而言其避孕效果类似。但是，这些方法如IUD或埋置剂需要经过专业训练的医务工作人员实施，在某种程度上限制了其更广泛的应用。本文综述了宫内节育器在降低非意愿妊娠率的特殊作用，为育龄妇女在避孕器具的选择上提供参考。

1含铜宫内节育器

含铜宫内节育器(IUD)是一种在塑料框架上或丝线上缠绕铜丝、经宫颈放置到子宫腔的避孕器械。一根较小的丝线从节育器的尾端经宫颈管延伸到阴道的上部以便很容易地取出或定期检查节育器的位置。目前，世界范围内研制出多种不同的含铜宫内节育器，包括平坦T-型宫内节育器、带状T-型宫内节育器和无框架宫内节育器等。这些节育器具有不同的使用期限(一般5~12年)，并且在结构设计和铜含量不同，例如T型380-A含铜宫内节育器(Tcu380-AIUD)，已证实其有效性可达12年。改良后的新型宫内节育器，可增加有效性的变化(如增加铜含量)、减少放入和取出困难、降低脱落率、降低疼痛和流血并发症等。减少了妇女的痛苦，同时使有效率得到了很大的提高。但是，IUD的有效性仍然取决于放置IUD的技术，由于个别IUD的复杂性，不恰当放置技术将导致这些节育器固定不充分，易导致放置早期节育器脱落率的提高。含铜IUD主要通过节育器的铜离子发挥作用，通过减弱配子的生存能力和受精能力而阻止妊娠。含铜IUD铜表面积超过300mm2被认为是一种高效、安全可选择的避孕方法。含铜IUD也有其应用的局限性，据报道，在置入IUD后，最初3个月和月经期脱落率较高，常见的副作用包括流血过多和痛经，因各种原因所致累积终止率在各种不同含铜IUD中类似，应用含铜IUD超过5年，约1/4~1/2的妇女终止使用。还没有研究证明取出IUD或IUD脱落后生育力降低的报道。Hubacher等2001年研究报道，未产妇应用含铜IUD不会增加输卵管性不孕风险。应用IUD的妇女异位妊娠的风险明显低于没有采取避孕措施的妇女。一篇综述报道35项研究，随机选择应用IUD的48000例妇女，Tcu380AIUD在防止妊娠方面比MLCu375、MLCu250、Tcu220和Tcu200更有效[4]。虽然Tcu380S脱落率较高，但与Tcu380A相比，放置1年后其妊娠率降低，至第4年这种差异具有统计学意义，流血、疼痛、放置IUD的难易程度、放置时疼痛或子宫穿孔率等两组间没有明显差异[4]。在我国最近报道了1798例人工流产后即时放置三种宫内节育器的比较性研究[5]，结果表明：3种IUD[宫形含铜IUD宫铜200，T形含铜IUD(Tcu-380A)和活性γ型IUD]使用者使用1年皆未妊娠或带器妊娠，也无子宫穿孔和IUD异位等并发症。此外，产后或流产后立刻放置IUD或LNG-IUS，许多应用宫内节育器的早期副作用，如流血、痉挛等，可能被发生在产后或流产后的类似症状覆盖。对5939例妇女比较无框架GynefixIUD和框架IUDTcu380的脱落率、妊娠风险和由于流血或疼痛在放置早期IUD取出率的研究表明[6]，先前报道的有关第一年IUD脱落问题，没有因为应用改良后的GyneFixIUD而降低，GyneFixIUD应用2~6年期间的妊娠风险明显低于Tcu380IUD;而因大量流血和疼痛取环率没有明显差异[6]。最近的比较性研究发现，无框架GyneFixIUD的置器失败率、第一年的脱落率和第一年妊娠率明显高于Tcu380IUD[7]，置器第2~8年，脱落率两组没有明显差异，而累积妊娠率，GynefixIUD组