办理特种作业操作证需提供的材料复审.docx

办理特种作业操作证需提供的材料

复审、换证须提供以下资料：

1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）

2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄）

3、查体表。（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）

4、《特种作业操作证书》原件

5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。”从事特种作业有关情况证明（加盖单位盖公章）

附件

附件PAGE1：

《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表

单位盖章：

姓名文化程度联系电话单位名称单位地址

性别 男□ 女□

身份证号

相片

健康

状况

作业类别 作业项目

申请类型 初领[ ] 复审[ ] 复审换证[ ]

培训单位

初次领证时间

本次培训时间上次复审时间

从事本作业工作简历

本人签名：

年 月 日

特种作业操作人员健康查体表

姓名 性别 身份证号

申报特种作业专业工作单位

联系电话

一寸近期免冠彩照

身高（cm）

听力 左耳

体重（kg）

右耳

精神状态

医师检查意见：

视力 左眼 右眼

辩色力 左眼 右眼

血压 脉搏

（签字）

年 月 日

神经及精神疾病肺呼吸道疾病

医师检查意见：

（签字）

心血管疾病腹腔器官疾病

四肢

骨骼及关节

脊柱

心电图

年 月 日

医师检查意见：

（签字）

年 月 日

既往史家庭史

检查结果

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

本人确认有无及签名：

年 月 日

有无：①器质性心脏病

有无：①器质性心脏病②癫痫病 ③美尼尔氏症

④眩晕

主管医师意见：

症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症

⑨其他疾

病和生理缺陷。（确定项画“√”）

查体医院门诊部（公章）

结果意见：

年 月 日

②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹

培训机构 症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。意见

主管人签名：

（培训机构公章）年 月 日

附件4：

证 明

兹证明同志（身份证号码： ）系我单位员工，在我单位从事工作，该同志自取证以来，无事故、无违章记录，安全生产无违法行为。

特此证明。

单位：（公章）年 月 日