杂物电梯监督检验自检报告.pdf

使用单位：

注册代码：

设备名称：、液压式）杂物电梯

设备类型：杂物电梯

设备位置：

自检日期：

电梯公司

意事项

、本报告适用于杂物电梯的安装、改造大修自行检查，由整机制造单位出

具或者确认。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、对于杂物电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的监督检

验中所列的项目进行检验之外，还需对定期检验所列项目（带“▲”的项目为定

期检验项目，前述改造和重大维修涉及的项目除外）进行检验。

4、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试

数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无

此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

5、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

6、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

7、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引

与强制驱动电梯》的规定。

8、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验

日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工

整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。涂改不得多于三处。

10、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内

容完整，如实反映工程的实际状况。

11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保

存。当工程各有关单位有存档要求时，应增加报告份数。

公司地址：

应急救援电话：

设备使用地点使用单位代码

安全管理人员使用单位电话

制造单位名称制造日期

施工单位名称

施工单位资质施工类别

维护保养单位

设备型号产品编号

技术额定载重量kg额定速度m/s

参数层站数层站控制方式按钮/信号/集选

检验环境条件确认：□符合□不符合

TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

自检依据

（含第1号修改单）

主要名称编号名称编号

检验

仪器

设备

我单位对检

声明和验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已

结论

做好配合检验的准备工作。

整机自检结论：

自检人员(签字)：电梯管理人员(签字)：

审核人员(