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急性开放性颅脑损伤诊疗规范

【定义】头部外伤后，硬脑膜破裂，颅腔内容物与外界相通.

【病史采集】

1．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。

2．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大小便失禁等。

3．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。

4．伤后治疗及效果。

5．有无颅内继发感染征象。

6．既往有无高血压、癫痫等病史。

【体格检查】

1．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。

2．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。

3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。

【辅助检查】

1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。

2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。

3．脑脊液放射性同位素（SPECT）检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。

4．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。

【诊断】

1．有明确头部外伤史。

2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。

3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。

4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度﹥2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。

【治疗原则】早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。

1．急诊处理

（1）制止创口大出血，防止休克。

（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。

（3）对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。

（4）对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。

2.颅脑清创术：手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理。

3.药物治疗

（1）抗破伤风治疗。

（2）抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。同时，选用对感染细菌敏感的药物。

（3）癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。

【疗效标准】

1．治愈：头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。能恢复正常生活和工作。GOSⅤ级。

2.好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ级。

3.未愈：长期昏迷或植物生存状态。GOSⅡ级。

【出院标准】头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。