截肢术-骨科手术-骨科手术学.pptx

截肢术

第一节截肢术的基本原则第二节常见部位的截肢术第三节开放性截肢术

截肢是外科最古老的手术之一，截肢术是将已失去生命能力、危害患者生命和没有生理功能的肢体截除的手术。其目的是挽救患者的生命，并通过体疗训练和安装义肢，使该残肢发挥其应有的作用。由于截肢必然造成永久性的缺损或不可弥补的损失，因此在行截肢术之前对手术指征，以及安装义肢的具体问题要进行讨论。

早期的截肢手术很粗糙，直到16世纪早期，法国军医Ambroise才极大地改进了截肢手术和假肢。他创造了更具功能的残端，并且率先采用结扎术控制截肢术后出血；同时他还设计了相对先进的假肢。在17世纪，More1引入的止血带方法进一步改进了截肢手术。随着麻醉和无菌技术的出现，外科医生第一次能够仔细地构建结实而且具有功能的截肢残端，并且能够有理由地预期伤口会在没有感染的情况下愈合。

随着医学的发展，过去认为某些不能避免的外伤性截肢，目前已能再植，并可得到满意的功能恢复。但我们必须防止对已具有明显截肢指征的伤、患肢，片面地强调保留肢体，而进行多次姑息性手术和大量药物治疗。因此，在施行截肢术前，要充分估计到因截肢带来的损伤和欠缺，同时亦要根据病变性质及治疗方法等权衡其预后，只有这样才符合治疗原则。

手术的方式多采用瓣状截肢术，即按装配义肢的要求，做成适宜的瓣，并一次缝合切口。只有对少数患者（战伤或重症气性坏疽），为了抢救生命.缩短手术时间，才施行开放性截肢术，即将软组织做环状切开，敞开创口，不予缝合。

第一节截肢术的基本原则

一、截肢平面的选择

很久以前，截肢必须在特定的平面施行，以便于装配假肢。应用现代的全接触式接受腔和先进的假肢安装技术，截肢的平面已不那么重要。任何愈合良好、无压痛、构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢。因此截肢的平面主要决定于手术的需要。

截肢部位应该经过能良好愈合的组织，保证截除病变或异常部分的肢体。即使这样，截肢的平面，术前仍然应有周密的计划，最重要的原则是通过术中的判断尽可能地保留肢体的长度。这点对拇指更为重要，因拇指是握拳和夹持的主要活动者。截趾也应尽可能保留其长度，特别是截拇趾或小趾时，应以不损害跖趾关节或第一、五跖骨头为原则。因该处是足的三个着地负重点之一。

二、残端组织的处理原则

1.皮肤因残端在义肢筒或皮套内的皮肤经常承受一定程度的压力和摩擦，所以这部分的皮肤不仅应有正常的血液供应和神经（感觉）分布，且皮瓣的长短和松紧度也应适应，并须有足够的皮下组织覆盖骨残端。为了达到上述基本要求，发挥残肢的最大功能，在截肢术时必须根据病变性质、截肢平面等，妥善设计皮肤切口和皮瓣类型，使伤口愈合后的瘢痕避开负重面或易被义肢筒压迫的部位。

切取皮瓣时，通常是前、后两个弧形凸向远侧的皮瓣，两皮瓣的总长度应大于肢体断端直径1～2cm，以便刚好覆盖残端。如果皮瓣太短，则缝合困难，即使勉强能缝合也甚为紧张，术后可致皮肤坏死。另外，设计皮瓣时还应避免引起瘢痕部位受压或摩擦所造成的疼痛。故在不负重的臂部或前臂，义肢着力于残端的两侧，皮瓣应取前后等长，使瘢痕位于残端正中。

下肢由于需负重，着力点位于前下方，通常切取前长后短的皮瓣为宜。皮瓣长度的计算是以截肢平面周径长度的1/3为残端的直径，将直径三等分，若皮瓣为前长后短，那么前侧皮瓣的长度为残端直径的2/3，后侧皮瓣的长度为1/3，这样可使切口瘢痕位于残端后部。

在手部截断时，为了使残端皮肤感觉良好和消除因瘢痕摩擦所致的疼痛，故掌侧皮瓣要长，背侧皮瓣要短。在足部截断时，为了使瘢痕避开足跖侧，故跖侧皮瓣要长于背侧皮瓣。

2.筋膜残端筋膜的作用为包盖切断的肌腹，并成为该肌肉的新附着点，同时也是覆盖骨端的最主要组织，它可防止皮肤与骨端粘连，并保持皮肤的滑动性。因此，筋膜应与皮瓣的形状相同。除必要时可做有限度的剥离外，一般不应使其与皮肤分离。

3.肌肉残肢肌肉的作用是活动残肢和包绕该段骨干，以利使用义肢和防止义肢套筒部的压迫，而不是为了覆盖或垫骨端，故肌肉的横断面应高于筋膜，即肌肉离断的平面稍远于骨骼截断的平面，肌肉回缩后两者位于同一水平。为了避免残端肌肉过分膨大，对肌肉丰富的残端可在深层肌肉短、浅层肌肉处，自近侧向远侧的斜面上，楔形切除一部分，使残端缝合后成为圆锥状。将两侧筋膜缝合后，肌肉断端即得到新的附着点，故不必缝合肌肉断端。

4.肌腱原则上宜在肌腹与肌腱交界处切断，并不必将其断端与对侧的肌腱断端缝合。如行腕、踝关节以下的截肢时，切断两侧的肌腱不用缝合。但在行肘关节或膝关节离断术时，常须将肱三头肌腱与股四头肌腱留长些，并将其断端与对侧的肌肉和软组织缝合。

5.神经切断神经后，其近端增生肥大形成“神经瘤”是自然生理现象，一般不会引起疼痛。倘若神经断端被瘢痕组织包绕固定，或肌肉收缩、活动残肢时不断被牵拉，则可产生疼痛。因