戒烟门诊初 、随 诊调查问卷（门诊病历）.pdf

省编码：□□

医院名称：

病人姓名：电话：

戒烟门诊登记表

第一部分个人资料

□A1）性别1）男2）女

A2）出生日期：□□□□年□□月□□日

□A3）婚姻状况

1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答

□A4）教育程度

1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上

□□A5）职业

1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员

3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

5）办事人员和有关人员6）专业技术人员

7）军人8）其他劳动者

9）在校学生10）未就业

11）离退休人员

□A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？

1）1000元2）1000元～3）3000元～

4）5000元～5）7000元～6）9000元～

9）不知道

以下是有关你身体状况的问题

□A7）最近三个月，你的身体健康情况是

1）非常好2）好3）一般4）差5）很差

□□□A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健

康状况可以打多少分？

最差→→→→→→→→→最好

健康状况0102030405060708090100

□A9）你今天是否感到紧张？

1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张

□A10）你今天是否感到情绪低落？

1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

1

第二部分吸烟有关问题

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？

1）是，每天都吸一支或以上

2）不是，在最近六个月内已戒烟

3）不是，已戒烟超过六个月

□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？

B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？

年（或个月）

□B4）在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3）没有吸过

□B5）在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3）没有吸过

B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟

B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）

3岁或以下有人4-12岁有人

13-17岁有人18岁或以上有人

□B