骨科老年患者围手术期风险管理.pptx

骨科老年患者围手术期风险管理

骨科老年患者围手术期风险管理

风险管理

通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效的控制风险用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法

围手术期

时间约在术前5-7天至术后7-12天

老年人

年龄60-89岁

老年患者围手术期特点

卧常卧床

多心脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病

心肾呼吸等衰竭

弱免疫力低，抗感染能力差，抵抗力低

老年龄大，多器官功能减退，脏器代偿

能力低下

老年人围手术期管理

评估手术风险，高危病人术前判断，术后并发症的预测

决策手术时机，围手术期内科管理，高血压，糖尿病，冠心病，颈动脉不稳定斑块

术后并发症处理，肺部感染，心功能不全，房颤，术后心梗，术后脑梗，栓塞

入院第二天手术，术后三天转二级医院

营养状态增加免疫力

围手术

各项指标

在代偿期

减少术后卧床

功能锻炼

减少手术时间

最小麻醉用量

减少术中出血

减少老年围手术期并发症

围手术期风险管理

脑卒中

心脏功能

血压

认知功能障碍

血糖

呼吸

脑卒中—急性脑血管疾病

脑出血

脑梗塞-缺血性卒中

脑卒中-最令人恐惧的并发症

老龄化，伴随多种内科疾病的高龄患者接受手术

有资料报道，围手术脑梗死亡率是非脑梗死死亡率10倍

53%脑梗死出院后转院治疗

小卒中大麻烦

围手术期卒中危险因素

年龄＞70岁

既往脑血管病史

颈动脉狭窄

停用抗栓药物

房颤

术中低灌注

普通外科手术围手术期卒中发生率0.08%-0.7%，全髋关节置换术后脑梗0.2%

围手术期卒中的管理

评估术前用药

抗血栓药物的使用

术前颈动脉超声检查

颈动脉血运重建

围手术期他汀治疗，降脂治疗降低老年人脑卒中的发生

围手术期卒中的识别

围手术期房颤的干预

脑卒中以预防为主

老年人降脂治疗注意事项

检测安全指标：（AST,ALT,CK）AST、ALT超过正常上限3倍需停药

肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症。出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、关节、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激酶）。CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）

围手术期卒中的识别

一侧肌体无力或麻木

一侧面部麻木或口角歪斜

说话不清或理解语言难度

双眼向一侧凝视

一侧或双眼视力丧失或模糊

眩晕伴呕吐

既往少见的严重头痛、呕吐

意识障碍或抽搐

围手术期房颤的干预

发生高峰，术后1-4天

术后新发房颤，4-6周自然消失

诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染

措施：纠正水电解质失衡

应用β受体阻滞剂胺碘酮

抗凝治疗至恢复正常窦性节律后30天

低分子肝素治疗高危患者

围术期抗凝：华法林

华法林半衰期36-42h，术前7天停用

停药5个半衰期消除95%（15天）

停用华法林的患者，监测凝血酶HP值，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍＞1.5，推荐给予小剂量维生素K以使INR降至正常

INR越高，凝血越快

必要时输新鲜血浆

INR(凝血酶原国际标准化比值)

健康成年人：INR1.0

有静脉血栓者：INR2.0-2.5

房颤患者：INR2.0-3.0

INR4.0无法控制出血

INR2.0不能提供有效的抗凝

围手术期高血压管理

140/90mmHg

血压值是浮在水面的表象，血管病变是高血压的本质

老年高血压特点

收缩压升高

血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，压力感受器敏感性下降

体位性低血压

易心衰，脑卒中

围手术期高血压最危险并发症

心动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭

脑颅内出血，高血压脑病15%

肾肾缺血10%

2011年美国心脏学会老年高血压治疗专家共识

无合并症老年人高血压血压目标：˂140̸̸90mmHg

80岁以上收缩压目标：

140-145mmHg

合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：

˂130̸̸80mmHg

合并左室功能不全者血压目标：˂120̸̸̸80mmHg

2011年中国老年高血压诊治专家共识

˂80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压130̸̸80mmHg

稳定期脑血管病患者的目标血压140̸̸90mmHg

伴双侧颈动脉狭窄≥70%，降压慎重，收缩压不低于150