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海洋石油天然气安全评价机构资质

申请书

申请机构：***公司

申请日期：2022年3月以申请表实际上报时间为准。

以申请表实际上报时间为准。

中华人民共和国应急管理部制

填表须知

1.本申请书适用于海洋石油天然气安全评价机构资质初次、变更和延期换证申请。

2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章。

3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。

4.申请材料应真实、准确。文书、表格应以本申请书样式为准。内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。签名处由本人签字。

5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，连同正页编排页码。

6.本申请书及所附申请材料的纸质版一式两份，包含所有申请材料的电子版（光盘）一式三份。

一、机构承诺声明

本机构自愿申请海洋石油天然气安全评价资质，并作出如下承诺：

一、认真遵守安全生产法、行政许可法、行政处罚法等法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。

二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照应急管理部对于资质申请的相关要求进行了准备，达到了资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。

四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油安全生产监督管理办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）张三此处应由法定代表人签字盖章，时间应于申请表封面时间一致。

此处应由法定代表人签字盖章，时间应于申请表封面时间一致。

（机构盖章）

2022年3月1日

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二、申请机构概况

名称

***公司

地址

北京市东城区**路1号

邮政编码

100001

传真电话

010电子信箱123.com

网址

法定代表人

张三

职务

总经理

固定电话

010移动电话

12345678910

主要负责人

张三

职务

总经理

固定电话

010移动电话

12345678910

联系人

李四

职务

部门经理

固定电话

010移动电话

01987654321

主管单位名称

***公司如无上级主管单位填无。

如无上级主管单位填无。

法人执照(证书)编号/组织机构代码

123456789101112/

123456789

注册资金

（万元）

10000

三、申请类型及资质状况

■初次

□变更（原证书号： 有效期至：）

□延期（原证书号： 有效期至：）

四、申请机构基本信息

人员情况：

机构成立于2000年，现有在编人员100名，从事海洋石油天然气安全评价的专职评价人员80名（一级评价师20如无填写0，不要空白。名，二级评价师20名，高级专业技术职称20名，中级专业技术职称20名，注册安全工程师20名）。

如无填写0，不要空白。

现有检测设备：10套（件）。

固定资产：10000万元

工作场所面积：10000m2

多场所情况的说明（若有请填写）：无

近3年从事海洋石油天然气安全评价工作经历：

2022年1月1日-3月1日注明项目起止日期。，开展***公司***项目安全评价工作。

注明项目起止日期。

五、安全评价人员基本情况汇总表

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格证书等级

职业资格

证书编号

从业信息

识别卡编号

张三

部门负责人

工程师

石油工程

10年

高级

123456

123456

填表说明：安全评价人员包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人和安全评价人员等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人，应逐人填写。

六、专职评价人员工作简历

（上表所列人员每人一页）

姓名

赵五

性别

男

出生日期

1990年1月

电话

010手机

12345678910

电子邮箱163.com

职业资格证书号码

123456

职业资格等级

高级

公民身份证号码

1234567891011121314

从业信息识别卡编号

123456

毕业院校

**大学

毕业时间

2010年9月

所学专业

石油工程