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海洋石油天然气安全评价机构资质
申请书
申请机构:***公司
申请日期:2022年3月以申请表实际上报时间为准。
以申请表实际上报时间为准。
中华人民共和国应急管理部制
填表须知
1.本申请书适用于海洋石油天然气安全评价机构资质初次、变更和延期换证申请。
2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章。
3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸,装订整齐(采用无线胶装)。
4.申请材料应真实、准确。文书、表格应以本申请书样式为准。内容不应有缺项,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。签名处由本人签字。
5.本申请书统一编制页码,有关项目填写页数不够时可用A4纸附页,连同正页编排页码。
6.本申请书及所附申请材料的纸质版一式两份,包含所有申请材料的电子版(光盘)一式三份。
一、机构承诺声明
本机构自愿申请海洋石油天然气安全评价资质,并作出如下承诺:
一、认真遵守安全生产法、行政许可法、行政处罚法等法律法规及规章制度,依法从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照应急管理部对于资质申请的相关要求进行了准备,达到了资质申请条件,愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。
四、本机构如能获得资质,将严格按照有关的法律法规和技术规范开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,自觉接受海洋石油安全生产监督管理办公室及其分部、监督处监督管理,并对作出的安全评价结果承担法律责任。
法定代表人:(签名)张三此处应由法定代表人签字盖章,时间应于申请表封面时间一致。
此处应由法定代表人签字盖章,时间应于申请表封面时间一致。
(机构盖章)
2022年3月1日
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二、申请机构概况
名称
***公司
地址
北京市东城区**路1号
邮政编码
100001
传真电话
010电子信箱123.com
网址
法定代表人
张三
职务
总经理
固定电话
010移动电话
12345678910
主要负责人
张三
职务
总经理
固定电话
010移动电话
12345678910
联系人
李四
职务
部门经理
固定电话
010移动电话
01987654321
主管单位名称
***公司如无上级主管单位填无。
如无上级主管单位填无。
法人执照(证书)编号/组织机构代码
123456789101112/
123456789
注册资金
(万元)
10000
三、申请类型及资质状况
■初次
□变更(原证书号: 有效期至:)
□延期(原证书号: 有效期至:)
四、申请机构基本信息
人员情况:
机构成立于2000年,现有在编人员100名,从事海洋石油天然气安全评价的专职评价人员80名(一级评价师20如无填写0,不要空白。名,二级评价师20名,高级专业技术职称20名,中级专业技术职称20名,注册安全工程师20名)。
如无填写0,不要空白。
现有检测设备:10套(件)。
固定资产:10000万元
工作场所面积:10000m2
多场所情况的说明(若有请填写):无
近3年从事海洋石油天然气安全评价工作经历:
2022年1月1日-3月1日注明项目起止日期。,开展***公司***项目安全评价工作。
注明项目起止日期。
五、安全评价人员基本情况汇总表
姓名
职务
职称
所学专业
从事本专业时间
资格证书等级
职业资格
证书编号
从业信息
识别卡编号
张三
部门负责人
工程师
石油工程
10年
高级
123456
123456
填表说明:安全评价人员包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人和安全评价人员等,若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人,应逐人填写。
六、专职评价人员工作简历
(上表所列人员每人一页)
姓名
赵五
性别
男
出生日期
1990年1月
电话
010手机
12345678910
电子邮箱163.com
职业资格证书号码
123456
职业资格等级
高级
公民身份证号码
1234567891011121314
从业信息识别卡编号
123456
毕业院校
**大学
毕业时间
2010年9月
所学专业
石油工程
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