戒烟门诊初 、随 诊调查问卷（门诊病历）.docx

省编码：□□医院名称：

病人姓名：电话：

戒烟门诊登记表

1

2)

2)5)

3)6)

第一部分个人资料

□A1)性别1)男2)女

A2)出生日期：□□□□年□□月□□日

□A3)婚姻状况

1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答□A4)教育程度

1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上□□A5)职业

1)农林牧渔水产业生产人员

2)生产、运输设备操作人员及有关人员

3)商业、服务业人员

4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

5)办事人员和有关人员

6)专业技术人员

7)军人

8)其他劳动者

9)在校学生

10)未就业

11)离退休人员

□A6)最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？

1)1000元

4)5000元~

9)不知道

1000元~

7000元~

3000元~

9000元~

以下是有关你身体状况的问题

□A7)最近三个月，你的身体健康情况是

1)非常好2)好3)一般4)差5)很差

□□□A8)如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健

康状况可以打多少分？

最差→→→→→→→→→最好

健康状况0102030405060708090100

□A9)你今天是否感到紧张？

1)非常紧张2)有些紧张3)不紧张

□A10)你今天是否感到情绪低落？

1)情绪十分低落2)有些情绪低落3)没有感到情绪低落

2

第二部分吸烟有关问题

□B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上？

1)是，每天都吸一支或以上

2)不是，在最近六个月内已戒烟

3)不是，已戒烟超过六个月

□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)？

B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)？

年(或个月)

□B4)在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？

1)每天吸支烟

2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3)没有吸过

□B5)在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？

1)每天吸支烟

2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3)没有吸过

B6)在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟

B7)包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？(请填上人数)

3岁或以下

13-17岁

有人

有人

4-12岁

18岁或以上

有人

有人

□B8)你的配偶是否吸烟？(配偶包括同居伴侣)

1)无配偶

2)他/她从不吸烟

3)他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：

已戒烟年或月

戒烟前每日吸多少支烟？支烟

4)是，他/她每日吸烟少于1支

5)是，他/她每日吸烟1-5支

6)是，他/她每日吸烟6-10支

7)是，他/她每日吸烟10-15支

8)是，他/她每日吸烟16-25支

9)是，他/她每日吸烟超过25支

3

□B9)和你同住的其他人是否吸烟？

2)是(请回答方格内问题B10)1

2)是(请回答方格内问题B10)

B10)吸烟者与你的关系

每日吸烟数量(支数)

每日吸烟数量(支数) 支 支 支

支

1)

2)

3)

4)

B11)你通常在什么情况下吸烟？(可多选，“1”＝是，“0”＝否)

□1)在家时

□2)工作时

□3)休闲时

□4)沉闷或消磨时间时

□5)希望集中精力时

□6)感到紧张时

□7)子女不在身边时

□8)和其他吸烟的人一起时

□9)饭后

□10)饮酒时

□11)其他，请说明

以下是更多

以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：

B12a)你起床后多