机械伤害事故案例分析32508.pdfVIP

(静

止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、

剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的

外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能

对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故

进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，

从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以

下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，

并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。

希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，

认真研究，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全

生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实

现安全文明生产。一、机械伤害事故

1、事故经过

2012年12月28日零时左右，XXX成品车间二班正常接

班，打包岗位的XXX、XXX、XXX（女）等3人启动

H1801B打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门

发堵塞，机器出现故障报警。班长XXX赶到现场指挥处理故

障，XXX安排XXX在操作盘，自己到打包机的二层位置处理

指示XXX进行预压操作，在预压头

下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30分左右，班

长XXX联系的XXX推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打

开，XXX与XXX二人交替站在高为1.7米的手推电瓶车上进

行清理堵塞物的作业，由另一名打包工XXX负责监护操作盘。

4时10分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班

长XXX在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时

XXX站在监视窗前方的叉车上观察，XXX告诉XXX不要动，

他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转

身上楼时，突然听到XXX的喊声，回头看XXX已经被升起

的预压头带入打包机内，班长XXX马上返回到操作盘前，急

忙按下预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组

其他成员的帮助下，将XXX从监视窗中救出，XXX终因伤势

过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因

1）直接原因

XXX安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程

清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，

盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预

是造成这起事故的直接原因。

2）间接原因

当班班长XXX作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包

机装置操纵规程中规定的打包机开车操纵前要确保工作区无人

的请求进行操纵，在预压监视窗未关闭、XXX站在监视窗前

的情况下，班长XXX违反操纵规程，进行手动试机作业是造

成这起变乱的间接原因。炼化公司腈纶厂成品车间作为变乱机

械的直接受理使用部门，日常安全管理不严格，操纵规程落实

不到位，对变乱风险没有足够的重视和采取有效的计策措施，

致使岗亭操纵人员严重违反操纵规程，自觉违章冒险作业，也

是造成这起变乱的间接原因。

XXX对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的

安全操纵规程，但操纵规程在一线作业现场未严格得到贯彻执

行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；

日常安全搜检不细，未能实时发现和纠正违章作业现象，也是

造成这起变乱的间接原因。

3、事故教训及措施

学用规程，杜

绝违章”工作的通知》（油炼化字〔2008〕4号）要求，全面

开展“学用规程，杜绝违章”工作。

落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、

操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装置开停工、检维修、

界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检

查，并落实