慢性阻塞性肺病登记报告卡.docx

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慢性阻塞性肺病登记报告卡

编号：□□□□□□□□□□□□

基本信息

姓名：__________________

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：□1.男2.女

出生日期：□□□□年□□月□□日

民族：□1.汉族2.苗族3.布依族4.侗族5.土家族6.彝族

7.仡佬族8.水族9.白族10.回族11.其他民族

职业：____________________

联系人：___________________电话：□□□□□□□□□□□

在本县区居住6个月以上：□1.是□2.否

现住地址：_______省__________市（州）__________区（县）_______街道（乡）_______居委会（村）

_________________________________________________________

疾病信息

疾病诊断：□1.慢性阻塞性肺病（COPD）□2.慢性支气管炎□3.肺气肿

ICD编码：□□□.□

诊断依据（可多选）□1.肺功能检查□2.临床症状□3.查体体征

□4.胸部X线□5.血气分析□6.CT.□7.磁共振

首次确诊时间：□□□□年□□月□□日

确诊单位：□1.省级医院2.市级医院3.县级医院4.乡镇级医院5.其他9.不详

转归：□1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他

死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写）

报卡单位：_________________________________

报卡医师：

报告日期：□□□□年□□月□□日

慢性阻塞性肺病报告卡填写说明

一、填写对象

首次在本医疗机构就诊，被诊断为慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿的病例；因同种疾病在本医疗机构复诊的不作为填卡对象。

二、一般填写要求

1．卡片填写，必须使用钢笔或圆珠笔，字迹要端正清楚，不得潦草模糊、随意涂改，阿拉伯数字必须按正楷体书写，不得使用自由体。

2．将选中的选项，在该选项左侧相应的□内打√；需要填写数字的，则将数字写在相应位置，不超出编码格外。

3．在指定的横线上填写相应的文字。

4．卡片填错后的更正方法：先在错误项的√、文字或数字上用双横线划去，选择正确的选项打√，或在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原文字上涂改。

三、编号说明：

编号共12位。具体排列为：第1-4位为年份编码；第5-6位为月份编码；第7-8位为医疗机构编码；第9-12位为病例编码，每月按收录顺序进行编码。

附件2

年县（市、区）慢性阻塞性肺病登记簿

乡镇卫生院

编号

姓名

性别

出生日期

现住地址

疾病名称

诊断依据

发病日期

确诊日期

报告日期

是否首发

确诊单位

转归

死亡日期

备注

注：性别：1=男2=女；现住地址：详尽至街道、社区或村民组；

诊断依据：1=肺功能检查2临床症状3=查体体征4=胸部X线5=血气分析6=CT.7=磁共振室检查；

是否首次发病：1=是2=否；

确诊单位：1=省级医院2=市级医院3=县级医院4=乡镇级医院5=其他9=不详；

转归：1=治愈2=好转3=未愈4=死亡5=其他；