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肋骨骨折诊疗规范（手术科室）

肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折和单根多处肋骨骨折四种。单根和2～3根单处肋骨骨折尤为常见，最容易发生在3～7肋，3～7肋前端连接胸骨，后端起于胸椎，半径大，骨体长，容易发生骨折。这种肋骨骨折可以不伴有任何呼吸功能异常，也不伴有血胸、气胸或肺损伤。单根多处肋骨骨折极为少见。多根单处肋骨骨折可伴有肺挫伤。多根多处肋骨骨折（一般4根以上）是最严重的肋骨骨折，由于形成胸壁软化，常引起反常呼吸，甚至造成创伤性湿肺，从而导致呼吸、循环障碍，死亡率高达50%。间接暴力引起的肋骨骨折，骨折端常常向外折断，而引起开放性骨折，直接暴力引起的肋骨骨折，骨折端向胸腔内折断，常导致血胸、气胸和肺损伤等并发症。老年人骨质疏松更易发生骨折，甚至咳嗽也可以引发肋骨骨折。

【诊断标准】

1．临床表现及体征

（1）有胸部撞击、挤压伤史。

（2）局部疼痛明显，咳嗽、打喷嚏、变动体位时疼痛加剧。

（3）局部肿胀、压痛或伴有淤血斑，胸廓挤压试验（间接压痛试验）阳性，或可扪及骨折摩擦感或断端重叠畸形。

（4）多根多处肋骨骨折常伴发胸壁软化，胸壁反常运动，引起低氧血症，发绀。

（5）疼痛限制咳嗽动作幅度，影响气道分泌物排出，加重肺水肿及肺不张，胸壁反常运动会在伤后数小时逐渐明显起来，呼吸音减低，也可闻及啰音。

（6）伴有血胸、气胸的患者，呼吸音可以消失，叩诊可以发现浊音区和鼓音区。

2．检查

（1）X线片较易确定肋骨连续性中断或错位的部位，并可以了解是否有血胸、气胸、纵隔或皮下气肿、肺损伤或肺不张等合并症的存在。

（2）肋软骨骨折或肋软骨与硬骨连接处骨折，不能在胸片上显示，X线需在3～6周后发现骨痂形成时才能确诊，必须根据病史、体征来明确诊断。

【治疗原则】

1．闭合性肋骨骨折

（1）镇静止痛：有效控制疼痛，必要时可以采用“止疼泵”硬膜外或静脉持续给药止痛。

（2）帮助患者咳嗽，雾化吸人，更换体位，排除分泌物，必要时经鼻导管或纤维支气管镜吸痰或支气管灌洗，预防肺不张及肺炎的发生。

（3）因为胶布固定及胸带包扎会限制呼吸运动，增加分泌物滞留的危险，甚至导致肺不张，是一种不正确的治疗方法，应放弃使用。

（4）抢救过程中要注意避免过多输入晶体液，一般不应超过1000ml，如果伤情严重，应该适当使用胶体液或血液制品，避免进一步加重肺水肿。

（5）严重的胸壁软化及合并头部损伤或呼吸功能障碍，动脉血氧分压低于60mmHg，动脉二氧化碳分压高于50mmHg时，可以经口腔或鼻腔气管插管，应用“间歇指令”（SIMV）辅助呼吸，待2周后胸壁相对稳定，反常呼吸消失后，停止辅助呼吸，拔除气管插管。

（6）严重胸壁塌陷时，如果患者条件允许，可以考虑手术固定肋骨，纠正严重胸壁塌陷畸形，减少呼吸功能不全的时间。

（7）合理选择使用抗生素，预防感染。

2．开放性肋骨骨折

（1）常规清创、彻底清除异物、碎骨及坏死组织，缝合伤口。

（2）开放时间过长，或污染严重的伤口，清创后引流换药。

（3）根据伤口污染程度及细菌培养结果选用敏感抗生素。