睡眠日记及失眠的行为治疗.pdf

河北医科大学第一医院精神卫生科

睡眠日记汇总表

姓名：__________性别：______年龄：_____

婚姻状况：______职业：______文化程度：______

家族史：_______________________

既往史：_______________________

运动习惯：____________运动频率：____________

联系电话：_____________

每醒来后请你首先填写下表，我们知道很难准确地估计入睡时间，你

只需填写最接近的就好。

醒后马上填写

第1第2第3第4第5第6第7

睡觉时间

起床时间

睡觉潜伏

期（分钟）

醒来次数

（次）

入睡后

觉醒时间

(分钟)

总离床时

间（分钟）

总睡眠时

间（分钟）

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在上床前填写，描述你今天的感受：

第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天

疲劳

（0-1-2-3-4-5）

压力

（0-1-2-3-4-5）

警觉

（0-1-2-3-4-5）

集中

（0-1-2-3-4-5）

情绪

（0-1-2-3-4-5）

运动时间（分钟）

今天在外的时