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医院科室质量与安全活动管理实践

【摘要】阐述医院质量管理部门对科室质量与安全管理活动的内容和形式等方面的管

理实践，并分析科室质量与安全活动开展的优势和缺点。开展科室质量与安全管理活动的优

势有：不仅是构建医院质量安全体系的基石、符合登级医院评审的需求，同时还使科室的管

理日常化、精细化、模式化，从而提升科室自身的管理水平，提高了全院的参与性和团队精

神。但科室质量安全管理活动存在内容形式化，缺乏数据支撑，管理方法运用较局限等问

题，有待提高。

【关键词】科室质量与安全活动；医院；科室

是围绕医疗质量、医疗技术、科室管理等开展的活动，是推行全面质量管理的基石。

2015年以来，我院质量管理职能部门逐步规范全院临床科室质量与安全管理工作，完善并

修订了《科室质量与安全管理小组制度及管理办法》，以工作制度的形式规范了科室质量与

安全管理的要求，加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理与督导，如固定了科

室质量与安全管理小组管理的重点内容及记录基本格式，每年进行年度考核等。

一、科室质量与安全活动考核办法

医院质量安全管理职能部门，以考核单元（临床以二级专科为单位，医技以科室为单

位）为单位，收集2020年度科室质量与安全管理活动小组记录材料，并对其进行考核。

考核主要分为科室质量与安全管理小组上报材料的完整性和内涵质量两个方面进行考

核。完整性考核主要包括：2020年科室质量与安全管理小组工作总结、2021年科室质量与

安全管理小组工作计划、2020年科室质量与安全管理小组工作活动记录、2021年科室质量

与安全管理小组人员调整材料齐全。内涵质量主要根据科室质量与安全管理活动的内容、管

理方法和数据分析等三个方面分为三个等级，分别是：不合格、合格和优秀。

二、科室质量与安全活动现状分析

收集到62个考核单元的科室质量与安全管理活动材料，其中材料完整性较好，材料完

整的有58个单元（占93.5%），缺少部分资料的单元有4个（占6.5%）；内涵质量方面还

有待提高，只有11个单元为优秀（占17.7%），48个单元为合格（占77.4%），3个单元内

涵质量考核为不合格（占4.8%）。

大多数科室基本能按时完成科室质量与安全活动小组记录等台账资料，按照要求开展质

控工作，各科室质控主要内容不断趋于同质化。但由于临床医务人员管理专业性相对不足、

科室质量管理水平参差不齐、临床医务人员时间有限等问题，在《科室质量与安全管理小组

制度及管理办法》的基础上，各科室开展各具特色的科室质量管理实践工作，仍然是形式大

于内容，台账多于实效。

三、科室质量与安全小组建设的思考

（一）科室质量与安全小组活动的优势

1、符合等级医院评审的要求临床科室质量与安全管理一直是现代医院全面质量管理的

重要环节。2016年10月14日，国家卫生和计划生育委员会发布《医疗质量管理办法》，

[1]

明确规定“医疗医疗质量管理实行院、科两级责任制……临床科室以及药学、护理、医技等

部分主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人”。2020年江苏省卫计委发布《三级

综合医院评审标准实施细则（2019版）》，第四章中明确要求：认真贯彻落实《医疗质量

管理办法》，有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。科室要制定科室质量目标，

质量与安全工作计划，定期召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问

题，有记录。管理小组对科室质量与安全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室

存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施并落实执行。

2、医院质量安全管理体系构架的基本元素医院质量与安全体系分为决策层、控制层和

执行层，具体详见图1。科室质量与安全管理小组是医院质量与安全管理体系中的重要组成

和基本元素，是医院质量与安全管理的具体执行者和责任人。全院各临床、医技科室和护理

单元均应成立科室质量与安全管理小组，同时科室可下设二级专项质量与安全管理小组。组

长是本小组的核心人物、主要领导，科室主任、护士长作为本科室质量管理第一责任人，担

任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任(副护士长)、医疗组组长、二级专项质量与

安全管理小组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室

成员。