刘俊英_重症实例表 (1).doc

主持危急重症抢救或解决疑难病例和关键、重要(科研)问题的实例表

单位：北京市通州区觅子店社区卫生服务中心 申报人：刘俊英

申报职务：主任医师 所在科室：全科诊疗、办公室

主持危急重症抢救或解决疑难病例和关键、重要技术问题的实例

患者张**男56岁主因“活动时突发上腹疼痛伴胸憋半小时”于2016年10月16日22：10时急送我院就诊。

患者于入院前半小时活动时突发上腹疼痛,伴胸憋、气短、出汗，伴恶心，无呕吐及腹泻，无胸痛，无后背痛。

既往史：平素体健，否认高血压和糖尿病史。

个人生活史：吸烟史36年，每日吸烟20支，无饮酒史。

查体：T36.2℃P94次/分R22次/分BP120/60mmHg患者烦躁不安，急性痛苦面容，面色苍白大汗，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率94次/分，心音低钝，节律齐，未闻及杂音。腹平坦，剑突下有压痛，全腹未及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图：ⅡⅢAVF导联ST段抬高0.2-0.4mv弓背向上，与直立T波连接形成单项曲线。

入院诊断：急性下壁心肌梗死

治疗：立即静卧休息，予面罩高流量吸氧，心电血压监测，建立静脉通道，0.9%氯化钠注射液250mL+硝酸甘油5mg静脉点滴，先以10ug/min静点，速度逐步调整到20ug/min，同时阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服，盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射。向家属交代病情，呼叫120救护车，通过绿色通道联系潞河医院做好接诊工作。22:30患者腹痛减轻，胸憋、大汗、恶心有所缓解，BP100/70mmHg，心率88次/分，双肺呼吸音清，未闻及啰音。22:40患者血压110/70mmHg，心率86次/分，腹痛、胸憋症状减轻，经120救护车转送上级医院进一步诊治。

出院诊断：急性下壁心肌梗死

随访：患者到通州区潞河医院进行冠脉介入治疗，效果良好。出院后由家庭医生团队将其纳入慢病管理。

本人签名：

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科室审查意见

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单位公示情况

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负责人签名

年月日

注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报副高填写3页（3例），申报正高填写5页（5例）。填写不下，此表可向下延伸或附页。

主持危急重症抢救或解决疑难病例和关键、重要(科研)问题的实例表

单位：北京市通州区觅子店社区卫生服务中心 申报人：刘俊英

申报职务：主任医师 所在科室：全科诊疗、办公室

主持危急重症抢救或解决疑难病例和关键、重要技术问题的实例

患者王**女74岁主因“突发胸闷、喘憋、不能平卧30分钟”于2015年5月17日17:00急诊入院。

既往史：高血压病史20年。冠心病史10年，有反复发作胸闷、胸憋史。否认糖尿病史。

查体：T36.7°CP145次/分R36次/分BP180/100mmHg患者神志清晰，被抬入病房，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇轻度发绀。双下肺可闻及湿啰音。心率145次/分，心音低钝，节律齐，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图：窦性心动过速心电轴左偏广泛ST-t改变，随机血糖7.6mmo/L。

入院诊断：急性左心衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（很高危）

治疗：立即给予坐位，双下肢下垂床下。面罩高流量吸氧，并予心电血压监护，血氧监测。同时建立静脉通道，0.9%氯化钠注射液250mL+硝酸甘油5mg静脉点滴，先以10ug/min静点，速度逐步调整到30ug/min，同时予速尿20mg、西地兰0.4mg入壶。17:30患者病情无加重，胸闷、喘憋无明显减轻血压180/96mmHg，心率120次/分。18:00患者大汗缓解，胸闷及喘憋症状减轻。血压160/90mmHg，心率115次/分。19:00患者胸闷及喘憋症状明显减轻，能平卧。血压150/90mmHg，心率105次/分，听诊双肺底湿啰音减少。心电图：窦性心率广泛ST-t改变。20:00患者胸闷、喘憋症状明显缓解。血压150/90mmHg，心率98次/分。患者表情较自然，可以平卧，加用头孢呋辛钠注射液抗感染治疗。收住院治疗。2015年5月18日，早晨8：00查房：患者夜间病情平稳，无明显胸闷及呼吸困难，可平卧休息。血压150/80mmHg，心率90次/分，双肺底湿啰音明显减少。心电图：窦