儿童医院住院病案首页正确填写培训课件.pptVIP

2011年版住院病案首页

部分项目填写说明;卫医政发〔2011〕84号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。

附件：1.住院病案首页

2.住院病案首页部分项目填写说明

3.住院病案首页项目修订说明

二〇一一年十一月一日

;病案首页的作用

为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；

为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；

牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；

为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。

;病案首页项目设计原则

可及性：每一项应考虑是否易于采集。

科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。

客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。

减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。

;卫生部2011版住院病案首页

新修订了9项

增加了20项

删除了15项

调整了5项

;

修订说明（共23类）;一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

;四、增加了“入院途径”。

五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。

七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。

八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

;九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

十、删除了“医院感染名称”。

十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

;十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项

十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

;十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。

十九、增加了“离院方式”有关项目。

二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

;二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。

二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

;职责规定;职责规定;职责规定;部分项目填写说明;基本要求;（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

;部分项目具体填写说明; 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字;健康卡号;年龄; “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

病案号指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。;体重;出生地：指患者出生时所在地点。

籍贯：指患者祖居地或原籍。

身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。;婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.