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急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一

个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟

悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观

察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助

工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，

是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情

变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当

的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不

苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、

勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地

掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。

（一）一般情况

1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇

干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰

暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾

病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由

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于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2.饮食与营养。

3.姿势与体位。

4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5.休息与睡眠。

6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。

7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征

1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，

见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严

重。

2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉

率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示

病情有变化。

3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如

出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均

是病情危重的表现。

4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高

血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于

20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于

100mmHg，是重度高血压的表示。

（三）意识状态

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意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。

意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、

人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应

的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。

意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。

昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，

且很快入睡。

昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有

痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。

（四）瞳孔

1.瞳孔的形状及大小

（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、

等圆，边缘整齐。

（2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径

大于5mm为瞳