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急危重症病历

中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历

附件1:

科别急诊科病室/住院号3057入院时间2013年6月14日15时

一．一般资料

姓名李玲性别□男□女√年龄63岁民族汉籍贯重庆开县

婚姻已婚职业农民文化程度小学

医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗

资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车

入院诊断急性胃炎;

确定诊断急性胃炎；

入院原因（主诉＋现病史）1+小时前,患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面

色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆,无心前区疼痛、心悸,无

腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎收入住院治疗。患者患病以来，

感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常,体重无明显增减.。

既往史□无□有√□糖尿病年□高血压5年□冠心病年□脑血管病年□其他

家族史□无√□有

过敏史□无√□有药物食物其他

嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史14｛4—6/30｝，50岁绝经，孕产史G4P2

二．日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后）

1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况

平时近2天平时近2天平时近2天

食欲一般一般次数1次/日1次/日时间8h8h

食量中等中等性状软软质量好好

体重正常正常颜色黄黄药物无无

嗜好无无其他无无其他无无

其他无无4．小便情况6．自理情况

2．饮水情况平时近2天平时近2天

平时近2天次数4－5次4－5次独立差差

量1000ml1000ml量1500ml1500ml协助需要需要

种类白开水白开水颜色黄黄依赖部分部分

其他汤汤尿管无无其他无无

其他无无

7．目前自我感觉陈发性恶心、呕吐,精神、饮食稍差

8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他

9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解

（□希望了解√□不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规白细胞数8。5＊109/L，中性