全血凝血监测仪的临床应用.ppt

入科情况：入科时出现心跳呼吸停止，复苏约5分钟，心率恢复，心率160bpm，神志深昏迷，GCS评分3分，体温不升，血压在大剂量去甲肾及多巴胺（20ug/kg.min）下测不出，呼吸机辅助呼吸（SIMV，吸入氧浓度100％），氧合测不出。腹部膨隆，腹部正中见一手术伤口，膀胱造瘘管、输尿管引流管、两根盆腔引流管、结肠袋固定在位，肠鸣音消失；腰部、阴囊、左侧大腿明显肿胀淤青，左侧大腿见一斜行手术伤口，皮温较右侧低，伤口渗液少，左小腿明显肿胀，左侧足背动脉博动未触及创伤性大出血第41页,共58页，2024年2月25日，星期天辅助检查Hb37g/L；PH7.30；K+6.7；Lac＞15mmol/LCK(713－29560－11684)；CK-MB(126－4571－80)；cTnI(0.66－0.19)；肌红蛋白(441－525)Cr226μmol/L；ALT142mmol/L；白蛋白13.4g/LPT21.3，APTT＞180，INR1.99，TT＞240，FIB3.5CT(江门市中心医院)：双侧中下腹前壁、盆腔前壁、阴囊、大腿根部前壁广泛性皮下软组织肿胀，伴积液、积气，并多个腰骶椎附件、盆骨构成骨多发粉碎性骨折，腹盆腔大量积液，双下肺轻度感染。心电图窦性心动过速创伤性大出血第42页,共58页，2024年2月25日，星期天入科诊断1.挤压伤：1.1骨盆多发粉碎性骨折1.2膀胱破裂修补＋造瘘术后1.3乙状结肠破裂修补＋造瘘术后1.4左股动脉破裂修补+血管移植术后1.5全身多处软组织损伤2.挤压综合征；3.高钾血症心跳骤停复苏后4.创伤性凝血病5.失血性休克6.多脏器功能障碍创伤性大出血第43页,共58页，2024年2月25日，星期天危急生命的问题原发病（左下肢挤压综合征）循环衰竭、酸碱紊乱、高钾血症凝血紊乱紧急处理床边左下肢切开减压、高分子截留血液滤过液体治疗（输血）、血管活性药物、纠正酸中毒、血滤凝血监测与管理创伤性大出血第44页,共58页，2024年2月25日，星期天创伤性凝血病机制创伤和休克可以直接导致创伤早期以纤溶亢进为主的凝血紊乱（包括原发性t-PA释放和继发性纤溶亢进）1，2血液稀释和凝血因子大量丢失酸中毒和低体温进一步降低了凝血因子、血小板活性（危险三角）Hiippala认为创伤早期凝血紊乱表现为短暂的纤溶亢进和继发的凝血因子缺乏为主的凝血异常3创伤性大出血——AnnSurg.2011Jul;254(1):10-9——Surgery.2011Feb;149(2):221-30.Epub2010Jul23——VoxSang.1998;74(Suppl.2):399–407机制的认识决定创伤性凝血病需要替代治疗！第45页,共58页，2024年2月25日，星期天创伤性大出血创伤性大出血液体管理原则（2010欧洲指南）无大动脉出血的顽固性创伤性凝血病经补充底物后可考虑使用诺其诺其使用前提：血小板50×109，/L,纤维蛋白原1g/L,红细胞压积24,pH7.2第46页,共58页，2024年2月25日，星期天创伤性大出血入科凝血指标意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原转化为纤维蛋白速率下降，血小板功能减低。第47页,共58页，2024年2月25日，星期天凝血管理纠正低体温纠正酸中毒入科12h内输血红细胞2700ml血浆3500ml冷沉淀50U血小板15U创伤性大出血给予诺其4.8mg仍有出血倾向第48页,共58页，2024年2月25日，星期天凝血指标变化（诺其后）创伤性大出血提示凝血因子功能、纤维蛋白原转化速度及血小板功能好转，临床出血改善脏器功能再评估、专科手术第49页,共58页，2024年2月25日，星期天病例分享（3）第50页,共58页，2024年2月25日，星期天产科大出血詹X，41岁女性，孕2产2。因“产后大出血并心肺复苏后3天”入院现病史：2010年8月26日因“孕39周，规律下腹痛3小时”入当地医院，9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约1500ml。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至30次/分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过10分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约80/60mmHg，腹腔引流管仍持续流血，转ICU，予以输红细胞（共约8000m