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医院病历本模板下载

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篇一：医院病历模板护理记录

---入院记录

姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2020-12-25

记录时间：2020-12-258:10

1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或

受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、体格检查：T:38.7℃P:100次/minBP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/LN90%L10%

7、X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31pao26.67kpapao28.35kpa

8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有

关。

（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下

降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

（五）体温过高：与肺部感染有关。

（六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。

（七）潜在并发症：自发性气胸。

10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升指导深呼吸和有效咳嗽遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min测动脉血气分析。

气体交换受损：观察动脉血气的改变持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰。

活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温鼓励多饮水。

知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。篇二：通用病历模板

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页

姓名科别内科病房 病床号住院号姓名：籍贯：

性别：女地址：年龄：

婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.2408:30

民族：汉族 采集日期：2006.11.2408:40

职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠

过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，

体重无明显变化。 既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，

预防接种不详。个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结

核病”传染病史者。第1 页

姓名 科别内科床号住院号 体格检查

T：36.3℃ P：8