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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表

填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。二、需附材料:

(一)工伤医疗待遇

1、医疗费发票件1份;

2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单件1份;

3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):

(1)交警部门出的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;

(2)交警或司法部门出的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;

涉及门诊治疗的需提供相关费用明细件1份，有中药发票的需提供相关中药处方

件1份，有辅助器费用的需提供辅助器费用发票件1份(非必要);

涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，

由申请人提供)。

(二)伤残一次性待遇

1、鉴定费发票件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);

2、《工伤认定书》件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，

由申请人提供);

3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)件1份(当事人无需提

供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办

机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同件1份(非必要);

5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)

(三)一次性医疗补助金

1、一次性医疗补助金领取申请件1份。

2、《工伤认定书》件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，

由申请人提供);

3、《劳动能力鉴定结论》件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获

取的，由申请人提供);

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办

机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同件1份(非必要);

5、委托书(支付给参保人员不需要);

6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开享受基本

养老金的情况说明件1份(非必要);

7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;

(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费

1、交通、住宿费用发票件1份。

(五)一次性工亡待遇

1、《工伤认定书》件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，

由申请人提供);

2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工

在停工留薪期满后死亡的需提供);

3、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办

机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同件1份(非必要);

4、委托授权书(供养亲属范围人员用)

5、告知书(供养亲属范围人员用)

6、委托书(支付给参保人员不需要)

三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与件进行比对核实，并在复印件上

盖上单位章，同时注明“与件核对一致”。上述材料中，如建筑工地农民工办理视同参

保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申

请人提供)和劳动合同件1份(非必要)。