肾结石护理病历 范文.pdf

护理病历

一、病人基本情况

姓名：李国红籍贯：四川省南充市病案号:608199

性别：女婚姻：已婚主管医师：

年龄：49岁文化程度：高中入院方式：步行

民族:汉宗教信仰：无医疗诊断：右肾结石

职业：待业入院时间：2013-2—279：00收集资料日期：2013-5—12

二、病史

（一）既往史

1、平素健康状况：一般。

2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。

3、外伤史：无重大外伤史.

4、手术史：无手术史.

5、过敏史：无药物，食物过敏史.

6、其他疾病史：预防接种史不详,其余无

（二）个人史

1、饮食与营养：喜喝浓茶,喜欢吃红肉,不爱吃蔬菜，不爱喝水

2、休息和睡眠：一般.

3、排泄习惯：正常。

4、活动与运动：较少。

5、嗜好:无吸烟嗜好，喜喝浓茶。

6、药物依赖：无药物依赖.

（三）家族史:家族中无精神病、遗传性、传染病等病人.

（四）用药史：不详.

三、体格检查

2、现时病情概况

（1)主诉：出现反复肉眼血尿持续5个月。

（2）现时健康史:患者4个月前活动后出现解肉眼血尿,为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、

尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详）后,排尿转清，

但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗.入院体查全腹平软,

无压痛及反跳痛.输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、

气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降.

2、日常生活状况：

（1)饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。

2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果,但除番茄，菠菜等外，

好喝浓茶。

(2）休息与睡眠:休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳.

(3）排泄：

Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿,量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛,无尿频、尿

急、排尿困难，间腰腹痛.

Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘,每周排便2次。

（4)生活自理：生活能自理。

（5)活动与运动:活动能力正常,步态稳。

四、实验室及特殊检查

（一）检查方式

仪器以及人工检查

（一）生命体征

T：37℃R：23次/分身高158cm：

P:87次/分BP：114/64mmHg体重：60kg

（二）一般状况

发育：正常面容:无痛苦面容体位：自主体位神志:清晰

营养：中等表情：自然步态:平稳精神:疲倦

（三）皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹,未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

（四）淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

（五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染,双

侧瞳孔等圆等大，直径2。5mm,对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌

物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡,咽无充血，扁桃体无肿大，无

脓性分泌物。

（六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

（七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿,胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双

侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

（八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清,未闻及干湿罗音.

（九）心脏:心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动,心界未见明显扩大，

心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

（十）脉搏:正常.

（十一）腹部:腹