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妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）

摘要

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（totalbileacid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症［1,2］。中国已经在ICP的诊治中积累了一定的临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》（以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南）［3,4］，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗ICP，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。

本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。临床问题和推荐意见的构建遵循WHO关于专家共识和指南的定义以及中华医学会关于专家共识的规定［5］。

本指南通过专家咨询，并基于文献调研结果拟定临床问题，检索时间段为2018年1月至2023年7月，检索数据库主要为PubMed、中国知网、万方数据。英文检索词主要包括“intrahepaticcholestasis”“pregnancy”“stillbirth”“pretermlabor”“bileacid”“ursodeoxycholicacid”，中文检索词主要包括“妊娠期肝内胆汁淤积症”“早产”“死胎”“胆汁酸”“熊去氧胆酸”。文献的观察对象为ICP孕妇，年龄、种族和国籍不限。治疗措施为药物治疗和终止妊娠，结局指标主要为围产期结局，包括死胎、早产等不良并发症的发生率等。首选国内外公开发表的荟萃分析、系统评价和大样本量的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），若无则纳入队列研究或样本量较少的RCT。排除动物实验、细胞实验、发表语言非中文或英文、无法获取全文以及质量较低的文献。筛选文献时，主要通过阅读标题、目录和摘要排除无效文献，纳入文献按照重要性进行精读、泛读、寻读和略读。

本指南推荐意见的拟定主要基于高质量的循证证据，对于证据质量较低或缺少循证证据的临床问题，基于确认的推荐意见、循证证据和专家意见起草初稿。初稿形成后，组织相关同行专家进行评审，并根据评审意见对指南初稿进行修正，修正稿在经得所有专家确认后发布。本指南计划3~5年内根据临床证据的发表情况进行更新。

临床问题1：与ICP相关的高危因素有哪些？

ICP发病有明显的地域和种族差异，世界各地的ICP发病率有很大差异，从1%到27.6%不等［6,7］。中国以四川、重庆等长江流域地区发病率最高，2000年，四川大学华西第二医院住院孕产妇中，ICP孕妇的占比达6.0%；2020年的研究显示，中国ICP的发病率为6.06%［8,9］。及时识别ICP的高危因素有助于尽早实施恰当的产前干预。目前发表的临床研究中揭示的ICP高危因素并不完全一致。有队列研究对纳入的39742例孕产妇分析显示，孕产妇年龄25岁或35岁、孕前体重指数（bodymassindex，BMI）过低和过高、乙肝表面抗原阳性、多胎妊娠、母亲教育程度低、妊娠期体重增加不达标、体外受精、剖宫产史及≥2次流产史与ICP的风险增加有关［10］。除了上述因素，另有纳入39244例孕产妇的回顾性研究分析发现，患有妊娠期高血压、子痫前期、血小板减少症、高脂血症和妊娠期糖尿病（gestationaldiebetesmellitus，GDM）的孕妇患ICP的风险较高［11］。有研究聚焦于血清TBA100μmol/L的极重度ICP孕妇，结果发现