冠心病合并房颤的抗栓策略.ppt

金属裸支架：三联4周药物洗脱支架：三联3—6个月此后可停用一种抗血小板药物，直至满1年1年后可单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药《达比加群酯中国临床应用建议》中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期第20页,共23页，2024年2月25日，星期天PCI围术期合并房颤抗栓方案血栓栓塞风险低危者依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗”持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷+继续华法林。加用PPI进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥接方案第21页,共23页，2024年2月25日，星期天小结对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗；遵循指南、规范治疗；新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调整剂量第22页,共23页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第23页,共23页，2024年2月25日，星期天*无论中西方国家，冠心病和心房颤动(房颤)都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗栓治疗方案的关键。*PCI围手术期因叠加了穿刺部位出血和导管相关血栓的风险，导致抗凝方案进一步复杂化。血栓栓塞风险低危的房颤患者完全依照常规的PCI围手术期抗凝方案，但长期服用口服抗凝药物的房颤患者若需要进行PCI治疗，则面临着围手术期抗凝方案的调整。目前专家建议，对血栓栓塞风险高危的房颤患者，在口服抗凝药物暂停期间(INR2.0以下)可采用普通肝素或低分子肝素(LMWH)“桥连”治疗，MacDonald等的研究表明，在穿刺相关并发症方面，普通肝素优于低分子肝素，提示桥连治疗首选普通肝素。另一值得推荐的方案是口服抗凝药物持续抗凝方案，即在阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗的同时，持续以治疗剂量的口服抗凝药物抗凝(如，华法林:INR2.0～3.0)，建议加用质子泵抑制剂预防消化道出血。近来多项研究表明该方案血栓事件率及出血发生率均优于肝素桥连治疗。选择该方案时建议首选经桡动脉径路，择期PCI术中无需追加普通肝素，急性STEMI需紧急PCI时则需追加小剂量普通肝素(30～50U/kg)。此外，采用该方案时联用GPIs将大大增加出血风险，除非冠脉内存在大量血栓，否则不建议联用GPIs;进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理慢性闭塞性病变时，则必须停用华法林而选择肝素桥连方案。华法林持续抗凝方案至少具备两大优点，首先可以避免恢复华法林时的早期促凝状态，这尤其有益于高危的房颤患者，如合并瓣膜病、新近3～6月或复发的血栓栓塞患者;其次可以避免长疗程桥连治疗(停用华法林至INR稳定恢复至2.0～3.0平均需要9天)，有益于减少出血并发症。此外，若发生致命性大出血也可以通过输注新鲜冰冻血浆和维生素K得以迅速纠正。关于冠心病合并房颤的抗栓策略冠心病合并房颤患者的流行病学PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%RathoreSS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%房颤与冠心病密切相关第2页,共23页，2024年2月25日，星期天冠心病V