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医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：

姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄25婚姻21未2已3离4丧

职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇杨家村 电话 邮政编码

户口地址 科区育新镇杨家村 邮政编码 028000

联系人姓名 关系 地址 电话

入院日期2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1转科科别

出院日期2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1实际住院6天

门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎 高血脂 入院情况 2 1危2急3一般

入院诊断急性化脓性扁桃体炎 高血脂 入院确诊日期2016年03月23日

出院诊断

出院诊断

急性化脓性扁桃体炎高血脂

主要诊断

急性化脓性扁桃体

炎

出院情况

1治愈

2好转

3未愈

4死亡

5其他

√

其他诊断：高脂血症

√

医院感染名称：无病理诊断：无

损伤、中毒及外部因素：无

过敏药物：否认 HBsAg1HCV-Ab1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性

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育新镇卫生院

入 院 记 录

姓名：崔晓东 职业：农民

性别：男 出生地：通辽市

住院号：

年龄：38岁 供史者及可靠程度：本人，可靠

民族：满族 入院时间：2016年03月23日

婚姻状况:已婚 记录时间:2016年03月23日

住址及电话：育新镇杨家村

病 史

主诉：咽部不适5天余。

现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎 高血脂”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。

个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。

婚姻史：已婚。

生育史：子男体健。

家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。

育新镇卫生院

住院病历续页

姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁 床号4-1 住院号：

体格检查

体温38.7℃脉率84次／分钟 呼吸频率18次／分钟 血压135/85mmhg

一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走

入病房，意识清楚，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。鼻窦无压痛。鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。腮腺导管开口正常。舌正常。伸舌正中。牙齿排列齐，齿龈正常。扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，无移动浊音，肠鸣音正常，震水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反

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射存在，病理反射未引出。

辅助检查；血常规：WBC9.1X10/9/L中性粒细胞百分比70.6%

专科情况：血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，

双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断依据：1、咽部不适5天余。2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。3、血常规：WBC9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%。

初步诊断：

急性化脓性扁桃体炎 高血脂

医师签字