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- 2024-05-16 发布于贵州
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XX医院运行病历质量检查标准
科室
患者姓名
住院号
管床医生
项目
检查要点
标准
扣分
1、病历基本内容
20分
入院记录
13分
入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成
否决
有入院记录书写医师签名；上级医师在72小时内完成修改及签名
否决
患者十二项个人信息书写完整
1/项
主诉简明：患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）
2
现病史必须与主诉相符，反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况中医四诊记录要求全面、准确
2
既往史内容准确无缺陷（传染病史、接种史、过敏史、手术外伤史、输血史等）
1
个人史、婚育史、女性的月经史、家族史齐全，无缺陷
1
体格检查项目书写规范，无缺陷
1/项
专科情况记录准确
2
初步诊断疾病名称规范初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，第一诊断必须与主诉一致。
2
首次病程记录
7分
首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名
否决
首次病程记录应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分
7
2、
三级
查房
35分
病程记录18分
按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）
否决
患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果反映四诊信息及治法、方药变化
3
重要的实验室及器械检查结果及临床意义
2
上级医师查房意见与实施措施及执行情况
2
医嘱更改及理由
1
危急值报告处理记录
1
使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录
2
使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录
1
专科特殊用药的指征，有记录
2
记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况
2
有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录
2
主治医师查房记录
7分
上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成
否决
首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；
2
病危患者主治医师查房记录不少于1次/天
2
查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名
3
主任/副主任医师查房记录
10分
副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成
否决
查房记录应有对病情分析及诊疗的意见，需结合本病的中西医最新诊疗方案
4
对所采取的重要诊疗措施及效果的评价
3
对重要医嘱更改及理由
3
3、围手术期10分
术前
5分
除以抢救生命为目的的急诊手术以外，每例手术前应有术前（介入前）小结及术前讨论，包括：
否决
A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；
1
B.术前诊断
1
C.全身情况/重要脏器功能的评估
1
D.手术适应症/指征
1
E.术前准备/输血
1
F.拟实施手术名称/麻醉
1
G.术者与助手
1
H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作
1
I.有手术者查房与签字
1
J.重大手术、特殊手术与新手术等应有科主任查房记录与签字
1
K.有《安全核查表》、《手术风险评估表》、《手术部位识别标识确定表》并有签字
否决
L.在术前48小时内完成
否决
术后
5分
手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：
否决
A.手术后的诊断
1
B.手术过程,术中所见及处理情况
1
C.手术医师及助手姓名
1
D.手术前后状态的图示
1
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等
1
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价
1
术后首次病程记录应在手术后即刻完成，包括：
否决
A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况
1
B.术后处理措施
1
C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等
1
麻醉后随访应有记录；
否决
4、知情同意
10分
特殊检查、特殊治疗及特殊用药前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通记录）；包括但不限于以下内容：
否决
A.输血或使用血制品
B.手术
C.麻醉
D.介入治疗
E.有创诊疗操作
F.有创呼吸机、血液净化
G.自费药品及器材
H.医患沟通记录/病情告知书
I.特殊用药（激素、化疗、肠外营养等）知情同意书;
J.各类腔镜检查;
5、其他记录
10分
交班记录应由交班医师于交班前及时完成
1
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成
1
转
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