病历书写人病历自检（医生自己书写的病历质控）.docxVIP

病历质控--医生工作站病历自检

病历自检对象：对在院病人的病历进行质量控制，以便知道病人病历存在哪些缺陷并作出对应处理。

病历自检

病人病历自查

病人在院期间，书写人按照已经启用的质控方案，对该病人已经书写的病历进行质量检查，并生成质量检查结果。书写人参照该结果，完成病历的修正。

在住院医生工作站中，选择需要病历自检的病人，点击工具栏“病历自检”按钮，在弹出的病历自检窗口中点击“自动检查”按钮，完成病历自检操作。如下图1-1所示。

图1-1

在病历自检的窗口中，界面上方为当前启用的质控方案下质控规则的分组信息；界面中间为质控规则，包括缺陷数量、扣分值、缺陷描述等等；界面下方为质控结果和功能按钮，包括“自动检测”和“打印检查报告”，其中质控结果显示为“质控评分+评级信息”。并用不同的颜色区分不同的评级结果：

绿色：甲级病历；

橙色：乙级病历；

红色：丙级病历。

本次质控缺陷浏览

点击“病历自检”窗口中“本次质控缺陷浏览”页卡，显示本次病历自查结果中的缺陷记录。如下图1-2所示。

图1-2

缺陷历史记录

点击“病历自检”窗口中“历史记录”页卡，显示该病人所有的终末质控和终末抽查记录。如下图1-3所示。

图1-3

在该页面中，上方列表为该病人所有的终末质控和终末抽查记录，包括质控类别、质控等级、质控得分、质控人员等信息；

在该页面中，下方列表为当前选择的质控记录下具体的缺陷记录，包括规则描述、扣分数、缺陷数、缺陷对象、处理说明等信息。

缺陷处理：在该界面对相应的质控清单做完处理后，勾选缺陷规则后的“方格”，点击“保存处理结果”即可。

1.4质控清单

在住院医生工作站中，点击工具栏“质控清单”按钮，进入质控清单界面，点击“普通缺陷”页签，如下图1-4所示：该界面显示的是所选的质控时间条件对病历书写人病人病历的所有环节质控清单。（选择质控时间时记得先刷新）

列表为当前选择质控时间条件的环节质控缺陷记录，包括规则描述、扣分数、缺陷数、缺陷对象、处理说明等信息，对相应的缺陷记录做完处理后，勾选缺陷规则后的“方格”，点击“保存处理结果”即可。

图1-4

补充说明：（病历书写人病历自检的缺陷结果仅为系统“自动检查”的缺陷，对于“人工检查”的缺陷需要相关的质控人员进行质控后，病历书写人再根据质控缺陷清单做相应的缺陷处理。所有的质控记录的质控清单在医生工作站“病历自检”窗体的“历史记录”中查看并处理；医生工作站的“质控清单”显示一定质控时间条件下对病历书写人病人病历的所有环节质控记录。对于存在质控缺陷的病历，只有处理了缺陷才能对病历点击“完成”。