病历终末质控（质控或医务科病历质控）.docxVIP

病历质控----终末质控操作详细

终末质控：在病历提交到病案室前，由质控科质控人员对所有已完成的病历进行质量控制。终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改。质控完成后病历提交到病案室。

终末质控对象：终末质控是针对出院病人病历完成后，按照既定的质控方案进行质量控制。完成病历质量控制后提交到病案室进行下一步的病历质控环节。

病历完成

病历完成的两个前提条件：

出院病人，在“病人入出管理”中完成病人出院操作；

环节质控产生的所有质控缺陷已处理完成。

住院医师或者病历书写人确定当前病人所有的病历文件已经书写完成。

终末质控评分

登录导航台，找到【电子病历管理】→【质控系统管理】→【终末质控管理】，进入“终末质控管理”。点击“患者类别”，在工具栏通过“条件筛选”选择需要执行终末质控的条件信息，点击“刷新”，该界面下方显示当前条件所有病历已经完成的相关信息，包括相应的质控信息、经治医师、主体姓名、入出院时间等。如下图1-1所示。

图1-1

如果当前页面为“未质控”，则提取所有已经完成但还未进行终末质控的病人病历。

如果当前页面为“已质控”，则提取所有经过终末质控并产生了质控记录的病人病历。

如果当前页面为“已提交”，则提取所有经过提交操作的病人病历。

如果当前页面为“需返修”，则提取所有经过需返修操作的病人病历。

选择需要执行终末质控的病人，执行工具栏“质控检查”按钮，进行病历终末质控。如下图1-2所示。

点击“自动检查”显示质控检查结果系统“自动检查”规则项图1-2

点击“自动检查”显示质控检查结果

系统“自动检查”规则项

在病历质控结果窗口中，点击“自动检查”后显示质控检查结果，显示检查后的缺陷列表。系统根据已启用的质控方案，完成自动检查；对于不能由系统自动检查的项目，可以手工录入缺陷数量（即“人工检查”，相应的说明见文下“1.3病历查阅和人工检查”），由系统自动完成扣分。执行质控检查完成后，点击“保存”，完成病历终末质控，如果还没有进行病历质控的“人工检查”就执行“保存”，生成的质控缺陷清单为系统“自动检查”缺陷。病历书写人在医生工作站“病历自检”窗体的“历史记录”中可看到对应的终末质控记录，根据质控清单的缺陷内容及描述，对应的做出相应的缺陷处理。

病历查阅和人工检查

病历查阅：

在终末质控界面中，默认显示的病历查阅是病人的首页信息，界面的中间部分为病人的所有的病历信息，包括病案首页、医嘱记录、住院病历和临床路径等信息，质控人员可进行相应的查阅、检查。如下图1-3所示。

图1-3

人工检查：

在终末质控中，对于不能实现系统自动判定的规则，需要当前质控人员通过人工查阅该病人的病历进行病历质控，即“人工检查”结合“病历查阅”进行。在病历质控检查窗口中，质控员通过查阅病人病历发现病历缺陷，点击“新增”弹出新增缺陷界面，找到对应的缺陷规则，填写缺陷描述，点击“确定”即可。针对具体的手动检查质控规则，对相应的对象进行检查后，录入缺陷数量，系统将自动扣除相应的分值。补充：在新增缺陷界面中，“自动”列打红勾的为系统能自动检查的规则项，否则为需要质控员去查阅病历进行“人工检查”的规则项，如下图1-4所示。

图1-4

病历保存返修与保存结果

图1-5

病历质控如果存在太多缺陷而导致质控评分过低，质控员可对该次质控结果“保存修改”（否则合格的病历进行“保存结果”完成质控），如上图1-5所示；生成的质控缺陷清单可在医生工作站中看到并进行缺陷处理。这时在“需返修”的条件下过滤即可看到操作了“保存返修”的病人，如下图1-6所示

图1-6

待医生处理了所有质控缺陷，质控员可以选择进行该分病历的再次质控。如下图1-7所示

图1-7

1.5病历提交与撤销

对于已经完成病历终末质控，该病人病历状态变为“已质控”，在病历终末质控窗口中切换条件到“已质控”并刷新，该列表显示所有已经质控的病人病历。

对于质控结果良好的病人，选择需要提交的病人，执行工具栏“提交病历”按钮/执行右键菜单项“提交病历”,完成病历提交。对于已提交的病人病历，病案室完成病历的接收即可对病历进行管理。如下图1-8所示。

图1-8

在病历终末质控管理窗口中，条件切换到“已提交”并刷新，列表显示一定范围条件下所有提交的病人病历。通过修改范围提交，显示不同范围的病历已提交记录。如下图1-9所示。

图1-9

在“已提交”页面，选中某病人病历，执行工具栏“撤销提交”/右键菜单项“撤销提交”，撤销该病人病历的提交记录。