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药剂科晋升副高（正高）职称病例分析
专题报告
单位：***
姓名：***
现任专业
技术职务：***
申报专业
技术职务：***
2022年**月**日
临床药师肝转移癌痛患者的药学监护病例报告
患者女，67岁，因“纳差1年余，发现肝占位3个月
余，恶心呕吐3d”于2017年8月13日入院。体重58kg，
身高164cm。1年前无明显诱因出现纳差，胸背部疼痛，
未治疗。4个月前发现肝转移癌，3个月前胸背部疼痛无明
显诱因加重，间断服用氨酚羟考酮5mg每6h1次控制疼痛，
并行肝动脉导管化疗栓塞术1次，术后稳定出院。3d前无
明显诱因恶心、呕吐，无法进食，就诊于我院急诊，为行进
一步诊治收入肿瘤介入科。
辅助检查：入院时（8月13日）：中性粒细胞67.8%，
WBC10.32×109/L，RBC3.7×1012/L，Hb118g/L；
ALT16.4U/L，AST26.5U/L，BUN9.6mmol/L，
Cr48.5mmol/L；疼痛评估，视觉模拟评分
（visualanaloguescale,VAS）评分6分。动脉造影示肝动
脉其固有动脉、左中肝动脉及分支显影，右肝多发肿瘤染色
灶。
入院诊断：肝转移癌胰腺癌肝动脉导管化疗栓塞术、肝
小囊肿、双肾小囊肿。入院以来，患者胸背部疼痛，伴恶心、
呕吐，精神、饮食差，睡眠可，小便正常，偶有便秘，体重
无明显变化。8月13日，疼痛性质为肝转移癌相关性疼痛，
VAS评分6分，药师对患者既往用药详细询问，患者自3
个月前间断服用氨酚羟考酮5mg控制疼痛，判断患者为阿
片未耐受。
考虑目前为中重度疼痛，建议使用盐酸羟考酮缓释片
20mg，每12h1次，为背景进行剂量滴定，发生爆发性疼
痛时，应立即给予盐酸吗啡片10mg进行解救。同时，考虑
到便秘是阿片类药物最常见的不良反应，建议给予乳果糖口
服溶液30ml，1次/d。患者恶心、呕吐，给予盐酸托烷司
琼注射液5mg，1次/d治疗。16:10，患者发作爆发性疼痛
1次，VAS评分7分，给予盐酸吗啡片10mg后缓解。
8月14日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂
量为盐酸羟考酮缓释片30mg，每12h1次，发生爆发性疼
痛时，立即给予盐酸吗啡片15mg进行解救；11:49和16:18
分别发作一次爆发性疼痛，疼痛评分7分，给予盐酸吗啡片
15mg后缓解。8月15日，VAS评分4分，药师建议调整
滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片60mg，每12h1次，发
生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片25mg进行解救；患
者无爆发性疼痛发作。8月16日，VAS评分4分，药师建
议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片80mg，每12h1
次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片30mg进行解
救；患者无爆发痛发作，恶心、
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