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一、重缺
1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；
2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；
3.病危病人未按要求每班记录病情一次；
4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；
5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；
6.护理记录与病情严重不符。
二、中缺
1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师
签名，同事之间相互代签名，书写签名。
2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。
3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测〔每天6次〕，高热处理降温后三测单未标记
或特护单无降温后的体温记录；
4.房颤病人三测单未绘制；
5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；
6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；
7.输液卡签名不及时；
8.输液执行卡无配药、核对者签名；
9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；
10.ST医嘱未在15分钟内执行；
11.入院首次护理记录未按要求记录〔性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要
的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容〕
12.各项护理操作〔插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；
13.未总“日间小结〞或“24小时总结〞；
14.新病人特护单未按要求记录〔白、晚、夜班各记录一次〕；
15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；
16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休
息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。
17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反应记录。〔止血、强心、止痛等〕
18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；
19.告病重无病情记录；
20.专科病人无专科情况记录。〔泌尿外科的尿液量、性质〕
主班：
1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；
2、核对夜班医嘱并签名；
3、参加晨会及床头交接班；
4、处理上下午的医嘱；
5、接收12：:00前入院、转科的新病人；
6、准备好新的各类执行单及病历；
7、核对中午12:0014:30间的医嘱；
8、接应红灯；
9、绘制白班三测单；
10、书写交班报告；
11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；
12、护士长不在，代各种行政事务。
主班工作流程
7:50-8:00接麻醉药、仪器等；
8：00—8:15参加晨会；
8:15—8:40参加床头交接班；
8:40——8:50搞值班室卫生；
8:50——9:00核对夜班医嘱；
9:00—10:50处理医嘱，接收新病人；
10:50—11:00准备病例及执行单；
11:00—11:50接应红灯；
11:50—12:00书写次日三测单名；
14:30—14:40接麻醉药品；
14:40—15:00核对中午医嘱；
15:00—15:30接应红灯；
15:30—16:30绘制三测单；
16:30—17:00执行每日工作重点；
17:00—17:15书写交班报告；
17:15—17:30做好护士站、配置室的清洁工作。
1．负责清领各类一次性物品；
2．更换引流袋及吸氧装置并签名；
3．送大小便及各种急查标本；
4．取处方药，领取基数药；
5．预约各种检查单；
6．准备次日抽血病人并告知考前须知；
7．负责15:00体温普测；
8．通知次日抽血病人并告知考前须知；
9．发放各种检查单并交待考前须知；
10．清点次日处方药；
11．负责换药室、处置室的清洁卫生；
12．接应红灯；
13．无护理班时:11：00的三测单。
外勤班工作流程：
8：00—8:15参加晨会；
8:15—8:30清理各类物品；
8:30——9:30更换引流袋及吸氧装置；
9:30——
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