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护理不良事件管理

护理安全不良事件（缺陷、事故）判定标准

一、一般护理缺陷

一般护理缺陷是指由于护理人员自身原因或者技术原因所导致，且未

给患者造成不良后果的缺陷。有下列情节之一的，应定为一般缺陷。

（1）因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏的。

（2）错做或漏做医嘱，核对医嘱时又未发现；错误的执行医嘱以

及延误执行医嘱；抢救患者临时医嘱未及时执行的。

（3）做皮试未看反应而重复做皮试；治疗性药物发错剂量、漏服

或重注射1次。

（4）违反查对制度，抽错血液，致使患者再次抽学检查。

（5）未遵照医嘱执行输液、输错药物、输液漏入皮下组织面积大

于10平方厘米。

（6）因护理不当，造成烫伤，面积小于3平方厘米的。

（7）术前应禁食但未预先告知禁食，延误了手术及检查时间；备

皮不净需重新处理，备皮损伤皮肤延误了手术时间。

（8）因护理不当发生口腔溃疡、压疮，处于炎性侵润期的。

（9）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项

护理技术操作违反操作常规未给患者造成不良后果。

（10）未认真执行“三查七对”制度，导致输液、注射、灌肠、雾化

导尿等发生错误，但未造成不良后果者。

（12）因护患沟通不良或沟通障碍造成护患纠纷。

（13）与护理有关的对患者造成伤害或潜在伤害的事件。

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二、严重护理缺陷

严重护理缺陷是指护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）

自身原因或技术原因所致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事

故的缺陷。有下列情形之一的，应定为严重护理缺陷。

（1）对急危重病患者推诿、拒收、耽误救治时机。

（2）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护

理技术操作违反操作常规给患者造成不良后果。

（3）医嘱执行错误，给患者造成不良后果。

（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情发生重要变化时未能及时

发现并向医生报告，耽误患者治疗。

（5）危重、全麻术后绝对卧床的患者或者无陪伴患儿，因护理不当

发生坠床，增加患者痛苦。

（6）使用过敏性药物，未按规定做过敏试验即输液、注射。

（7）静脉输液或者注射刺激性较大的药物时，漏于皮下组织，引起

局部组织坏死。

（8）输错血或者加入药物发生溶血、凝血被及时发现。

（9）发错毒剧药、麻醉药物或其他药物引起患者头晕、呕吐、腹泻

或全病房漏发一次药物（超过规定时间2小时以上）。

（11）供应室误将未灭菌或灭菌不合格的各类包、器械、敷料当做无

菌物品发出的。

（12）科室预约好的各类包未能按要求准备，影响患者治疗。

（13）错拿、漏拿、损坏、遗失、延误脑脊液、胸腔积液、活检组织

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等送检标本，影响诊断、治疗的。

（14）因护理不当，造成压疮，处于溃疡期的。

（15）因护理不当，造成烫伤，面积大于3平方厘米的。

（16）未按操作规程，致使患者在测体温时误吞水银或肛表断裂损伤

肛门而增加患者痛苦者。

（17）抢救药品及器械准备工作失误，延误抢救者。

三、医疗（护理事故）

护理事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管

理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者

人身损害的事故。凡因护理因素导致的事故称为护理事故。

一级医疗（护理）事故：指造成患者死亡、重度残疾。

二级医疗（护理）事故：指造成患者中度残疾、器官组织损伤导

致严重功能障碍。

三级医疗（护理）事故：指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导

致一般功能障碍。

四级医疗（护理）事故：指造成患者明显人身损害的其他后果的

医疗（护理）事故。

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护理不良事件主要表现在以下几个方面

1、不认真执行各种查对制度。具体表现在用药查对不严，只喊床号，

不喊姓名，致使给患者输错液体或