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学生帮扶助学制度

医院医师病历书写要求与管理制度

一、病历书写的一般要求

1.病历书写应遵守卫生部制定的《病历书写基本规范》，确保客观、真实、准确、及时、完整。

2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊情况可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.使用医学术语，避免使用俗语。

5.日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

6.大额资金开支议事制度，重要字段不得有涂改。

7.医师签字要签全名。

8.初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处臵；⑸有医师签