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消毒产品卫生平安评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称〔盖章〕：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔〔水性笔〕填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一工程的填写应当一致，不得前后矛盾，空白
处以无〞字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印〔中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号TimesNewRoman字体〕。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份〔审批程序完成后，一份留省卫生监视所
备案、一份返还申报单位留存〕。
8、该页与首页正反面打印。
一、根本情况
产品责任单位名称产品责任单位地址
法定代表人/责任人
实际生产单位名称实际生产单位地址
.z.
-
实际生产企业卫生许可法定代表人/责任人
证号
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品第一类〔〕第二类〔〕
该产品名称是否符合安康相关产品命名规定和消毒产品标签说明书
是〔〕否(〕
管理标准的要求
标签〔铭牌〕、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理标准及相是〔〕否(〕
关标准、标准的要求。
检验工程是否齐全是〔〕否(〕
检验结果是否符合要求是〔〕否(〕
产品企业标准〔质量标准〕是否符合要求是〔〕否(〕
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是〔〕否(〕
产品配方是否添加了制止使用的原材料是〔〕否(〕
产品配方是否与实际生产产品配方一致是〔〕否(〕
消毒器械构造图是否与产品实际构造一致是〔〕否(〕
所用原材料是否合格是〔〕否(〕
原材料所用量是否符合相关法定要求是〔〕否(〕
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、标准、标准等法定要求。是〔〕否(〕
承诺：本单位对消毒产品的卫生平安评价结论负责，保证所提供标签〔铭牌〕、说明书、
检验报告〔含结论〕、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、
构造图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承当相应的法律责任。
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