病历书写质量质控课件.pptx

病历书写质控培训;关于病历质控检查的认知——强制性

《医疗质量管理办法》

第九条?医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。?

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十二条?…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）?

?;第三十一条?

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。;第四十四条?

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；?

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；?

;因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点;首页质控

;正确填写首页的前提：

1、规范诊断（ICD-10）

2、规范地书写病历

3、认真填写首页不漏项

首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）

;一、基础项目;;一般项目中的奇葩问题：

;消化内科：病案号389738;;;;病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。;;关于首诊负责制：

各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按???法医疗核心制度《首诊负责制》处理。

;2、三级医师查房制度

是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;诊断名称构成要素：

病因+部位+病理+临床表现

结核性胸膜炎

左上肺鳞状上皮癌

;;;;;;;上级师（主任/副主任医师）首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程的方向性和质量。所以非常重要。;查房的上级医师应：

（1）认真仔细地询问病史，既全面又重点地进行查体（补充病史体征—想到下级医师没有想到的、发现下级医师没有发现的—经验）

腹胀、腹痛、腹部包块的笑话

（2）应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析讨论（有理有据、有分析有判断—上级医师水平）

（3）提出针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

（上级医师查房不应出现“进一步完善检查”“对症处理”“继续观察病情”等含糊、不确切的指示！）（这样的指示等于没有指示）;;上级医师查房内容（模板）：

（1）、分析患者现存的病情（症状和体征)，可能存在哪些原因，形成的因果关系。

（2）、目前诊断，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要做那些检查？并要讲解原因。

（3）、分析已有的医技检查结果。

（4）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检查？为什么这样做？（定方向）

（5）、针对的该疾病目前最新诊疗进展。

（6）、上级医师查房同时要强调医患沟通内容，指示下级医师针对该患者应重点沟通的内容、包括嘱咐病人生活中注意事项，应作什么，不应作什么等。（传经验）

（拒绝治疗、拒绝出院的故事）

;病历中上级医师签字环节：

上级医师应高度重视病历中“签字”环节，凡是需要上级医师签字的地方都是医疗过程的关键环节，所以“签字”是在签“质量、安全、保障”！;;;;;;;;;;;;;8、抗菌药物管理

;;五、以事件为线索的检查方式：

发生抢救事件医嘱、执行、护理记录、病程记录、急诊医技检查、结果报告时间、分析、观察记录、上级医师医师介入时间、指示……..

上级医师查房质量是否符合职称、下级医师执行情况（治疗、检查、沟通、）、与上级医师指示相关的护理内容;四川省住院病历质量评定标准（2016年版）

单项否决项：21项

1、首页空白

2、无入院记录（或再入院记录）

3、非执业医师书写入院记录无上级医师签名

4、首次病程记录无诊断依据

5、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物

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