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意识、瞳孔的观察

一、意识

清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。

嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。

朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。

昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。

轻度昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。

中度昏迷 意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。

深度昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。

格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)

在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，

11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。

格拉斯哥昏迷分级

睁眼反应

睁眼反应

自动睁眼

计分

4

言语反应

回答正确

计分

5

运动反应

遵医嘱活动

计分

6

呼唤睁眼

3

回答错误

4

刺痛定位

5

刺痛睁眼

2

语无伦次

3

躲避刺痛

4

不能睁眼

1

只能发声

2

刺痛肢曲

3

不能发声

1

刺痛肢伸

2

不能活动

1

当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。

神经外科几种特殊意识障碍

去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。

运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。

闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。

持续性植物状态主要指去大脑皮质综合征状持续三个月以上不见好转者。

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瞳孔

虹膜中央的圆孔称瞳孔，是光线进入眼球的通路。瞳孔括约肌收缩使瞳孔缩小，瞳孔开大肌收缩使瞳孔开大。瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。

正常情况瞳孔大小为2-3mm，两侧等大等圆，对光反射灵

敏。

异常情况(1)脑疝

早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔

中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。

中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。

晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。

其他情况 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜时，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为桥脑损伤。

异常瞳孔注意排除以下几种情况

①眼球局部受损可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但病人神志清楚，与脑疝表现不一致。

②患过虹膜睫状体炎，瞳孔可固虹膜粘连而不规则，对光反射迟

钝。

③瞳孔不等大应排除用过散瞳药物或影响瞳孔的药物，如：阿托

品、吗啡、水合氯醛等。阿托品中毒时双侧瞳孔散大，吗啡、水合氯

醛中毒时双侧瞳孔缩小。

观察瞳孔的方法 将手电光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，然后用同样的方法照射对侧。