病历书写模板牙体慢性牙髓炎初诊.docx

主诉

牙位区疼痛日期。现病史

患者自述牙位日期前曾治疗；曾有疼痛已缓解；曾服用静滴药物药物，疼痛无/有缓解；日期前发现牙齿疼痛；今来我科就诊。

既往史

患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史。检查

1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况

牙位图牙面龋坏至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况

2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况

3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况，BOP(+),伴有牙周附着丧失。牙周初步筛查检查结果如下：

4、牙列情况，颞下颌关节检查：下颌开口度：四横指开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg

医学检验

牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈S型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。

诊断

1、牙位图龋齿

2、牙位图根尖周炎

3、慢性牙周炎治疗计划

1、牙位图尝试根管治疗，患牙经根管治疗后仍有可能出现问题，如出现/复发根尖炎症、折裂等问题，需作相应处理，如根管再治疗、根尖切除术、拔除患牙等，患者知情，同意试治。治疗后如无明显症状，继续修复治疗。

牙位图根尖与上颌窦关系密切，建议治疗后1-2年CBCT复查，若上颌窦有问题，可考虑拔除牙位图。若治疗效果可，建议择期继续修复治疗

2、择期拔除牙位图后修复治疗或种植治疗

3、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图

4、牙周治疗

5、口腔健康卫生指导

5、口腔健康卫生指导

处置

向患者交代病情，治疗方案，治疗次数、费用、治疗风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔

向患者交代病情，治疗方案，治疗次数、费用、治疗风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术行显微根管治疗术（根管不通，需显微镜下疏通时收费）根管治疗术，牙位图麻药局麻下上橡皮障,去腐备洞，降合，揭髓顶，探查根管口，1/2/3/4/5根管；拔髓，

10#，15#K锉疏通根管，1％次氯酸钠冲洗，置封药，开放引流。测定工作长度，其中根管mm根管mm根管mm根管mm，EDTA+手扩＋G钻＋机用镍钛根管预备至镍钛器械,激光处理根管后，置封药,ZOE玻璃离子封。

医嘱

牙位图禁咬食物，如有不适随诊，约日复诊,TEL:3454536/3454537/6215793

牙位图禁咬食物，如有不适随诊，约日复诊,TEL:3454536/3454537/6215793