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输液错误案例分析贵阳医学院附属医院急诊科2013年8月26日输液错误案例-

RCA小组人员组成护理质控办科护士长护士长教学老师输液错误案例-

治疗错误事件RCA个案分析不良事件类别:治疗错误事件报告科室:急诊一楼发生时间:8月12日早晨9点发生地点:急诊一楼抢救室事件描述:岗前护士配错输液液体输液错误案例-

抢救班人员护士甲：工作年限满三年N3级护士（带教老师)护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期护士丙：接诊护士输液错误案例-

问题描述一08:45患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士丙接诊患者。08:50护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通知神经科医生接诊，测患者血压为83/56mmHg，遵神经科医生医嘱即予平衡液500ml建立静脉通道，查血糖，ECG，请内科会诊。输液错误案例-

问题描述二09:00测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。09:15会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果回示钾低，并下达口头医嘱NS500ml+10%Kcl15ml建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。输液错误案例-

问题描述三09:19岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。09:20护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS500ml液体中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配制NS500ml+10%Kcl15ml准备更换。输液错误案例-

问题描述四09:21此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。09:22护士甲把正确组NS500ml+10%Kcl15ml更换平衡液组液体后拔出错误组液体。09:30患者由护士乙护送入急诊九楼病房后，护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护士长和护理质控组。输液错误案例-

流程图步骤8：09:30报告护士长/科护士长，并上报护理部质控办步骤7：09:22医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将NS500+利多卡因组液体更换为NS500+10%kcl组液体步骤1：08:45患者进入抢救室/行抢班接诊/心电监护步骤2：8:50医生下达医嘱平衡液护士甲执行步骤3：9:00护士甲观察患者并记录步骤6：09:20护士甲核对安瓿发现NS500ml+10%Kcl15ml组误配NS500ml+利多卡因15ml组液体，立即拔出此通道。步骤4：09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成步骤5：09:19岗前护士乙进行配液并建立通道。输液错误案例-

为何造成输液错误步骤三步骤四步骤六步骤五护士甲未按抢救流程完成工作人员方法护士甲执行抢救流程不规范抢救、记录流程不明确口头医嘱执行不规范人员护士甲、乙未执行书面医嘱方法口头医嘱通常在抢救病人的紧急情况下执行配制液体时药品拿错护士乙个人疏漏护士甲未履行监督职责人员方法按医嘱执行核对后配液将配制错误液体给病人进行静脉注射人员护士甲未执行查对制度履行监管职责方法操作前/时未能严格执行查对制度鱼骨图输液错误案例-

输液错误流程解构图人：下达医嘱法：执行口头医嘱不规范法：抢救病人时除紧急状况下方可执行口头医嘱步骤4：09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成护士甲未执行书面医嘱按口头医嘱执行并未进行核对法：书面医嘱完成后应当在执行前核对书面医嘱护士乙将配错输液行静脉注射人：护士甲、乙核对配制药物物：利多卡因、10%KCL法：查对制度法：应由护士甲与其他护士或医生核对后进行配制输液步骤5：岗前护士乙进行配液并建立通道护士乙配液完成并给患者进行静脉注射其过程护士甲未进行监管及核对法：护士甲执行查对制度后独立完成操作或护士甲核对完成后护士乙在护士甲的监管下完成操作来源当时情况实际要求作业内容当时结果作业要求结果输液错误案例-

改善对策项次原因改善行动负责人开始时间完成时间1护士抢救流程执行不规范1、抢救过程中护士应以患者病情观察及抢救治疗措施为先，书写抢救记录应在抢救结束后完善。2、制作抢救病人规范性流程。护士长安全员2013.8.19————2口头医嘱执行不规范1、特殊、紧急情况下方可执行口头医嘱，其余执行时候均以书面医嘱为主。2、口头医嘱与书面医嘱同时产生