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病历书写培训课件广

东

xx年xx月xx日

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•病历书写基本概念与重要性

•广东省病历书写现状及问题分析

•住院志书写技巧与实例分析

•医嘱单、处方等辅助文件书写规

范

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•手术相关记录书写要点与案例分

析

•出院小结和死亡报告书写技巧

•总结回顾与展望未来发展趋势

01

病历书写基本概念与重要

性

病历定义及功能

病历定义

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医

疗活动过程的记录。

病历功能

病历是临床医疗、教学、科研的重要资料，同时也是医疗质量、技术水平及管

理水平综合评价的依据，是处理医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的法定文件。

书写规范与标准

书写规范

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

顺，标点正确。

书写标准

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经

本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后

书写病历。

临床意义与法律地位

临床意义

病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有

价值的资料。通过临床病历回顾及分析，可以从中找出规律

性的东西，提高医疗水平。

法律地位

病历是处理医疗纠纷的法律依据。在医疗活动中，医患双方

一旦发生医疗纠纷甚至医疗事故，病历资料是重要的书证材

料之一。因此，医务人员必须严格按照规定和要求书写病历

资料。

提高医疗质量途径

加强培训加强监管

通过培训提高医务人员对病历医疗机构应当加强对医务人员

书写重要性的认识，掌握病历病历书写的监管，定期对病历

书写的基本规范和要求。质量进行检查和评估，发现问

题及时整改。

建立奖惩机制推进信息化建设

建立病历书写奖惩机制，对优通过推进信息化建设，实现电

秀病历进行表彰和奖励，对不子病历系统与传统纸质病历