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医学影像报告书写原则

书写前准备工作

确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括黑度、

对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、

扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片，不予

书写报。

在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查

号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、

项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。申请单所填写

的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学

检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报

书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。

照片观察

详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作

出合理而正确诊断的重要保证。要根据申请单的要求及所怀疑的病变，

对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。

还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官

常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。

当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视

了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常

常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。

书写过程中应注意事项诊断报书最好用计算机打印。对于不具

备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁

用不标准简字和自造字。书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑

性强。

要认真填写诊断报书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年

龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报日期、检

查项目和检查方法等）。

影像描述

“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确

“印象”或“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的

基本原则，“全面观察具体分析”。

要重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、

数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结

构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述病变的相应表现。

要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。

应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。

注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分，不要遗漏病变。

还应注意，当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”

叙述开始时应予以说明。

“印象”（或“诊断”）是诊断报书的最终结论，需特别注意

其准确性，要求如下。

“印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混

淆。也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，

然无相应的“印象”，或反之。

如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见

异常”。

若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围

和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右

支内瘤栓”。

若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应

说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能

性大小进行排序。此外，还要提出进一步的检查手段。

当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些

病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，

胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。

在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右

侧之误，否则可导致严重后果。“建议”是对“印象”的必要补充，

通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的

进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可

以避免主观武断造成的误诊和漏诊。

常用的“建议”内容包括：

（1）详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与

临床诊断不一致的其他疾病时使用。

（2）进一步XX检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有

力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，

都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步

明确，避免错漏。