参考学习资料 能源管理体系 QMS专业审核指导书 36005医疗保险服务.doc

编号：

CQM/SZY-02-36005

版本：

第01版第0次修订

批准：

宋跃炜

现行状态：

有效

发布/修订日期：

2007年3月18日

实施日期：

2007年3月18日

页数：

第PAGE7页共NUMPAGES7页

文件名称：医疗保险服务专业审核指导书

质量管理体系

医疗保险服务专业审核指导书

1.适用范围

本指导书适用于医疗、工伤和生育保险服务专业，对应于《质量管理体系认证业

务范围分类表》的专业代码为36.03.00，应用本指导书时必须识别适用性。

本指导书是根据GB/T19001-2000《质量管理体系要求》，结合医疗保险服务专

业/行业的特点，在专业方面提供审核指南，作为专业技术支持。这些意见不是标准的补充和取代，审核时应以标准为依据。

国家对于医疗保险服务专业/行业已在制定新的法规政策，应予以关注。

2．引用标准

GB/T19001-2000《质量管理体系要求》

术语和定义

采用医疗保险行业有关的术语和定义

3.1医疗保险

国家社会保障体系的重要组成部分。是指以社会保险的形式建立的，为公民提供因病所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病获得必要的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。

3.2工伤保险

3.2.1工伤

又称职业伤害，指劳动者从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受到的事故和职业病伤害。

3.2.2职业病

劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。，其特征是在有毒有害的环境下工作所患的疾病。

3.2.3工伤保险

国家社会保障体系的重要组成部分。又称职业伤害保险，是劳动者在职业活动中遭受意外伤害或职业病，以及因这两种情况造成的死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到的必要的物资补偿的一种社会保障制度。

3.3生育保险

国家社会保障体系的重要组成部分。是指以社会保险的形式建立的，为女职工在生育期间提供必要的经济补偿和医疗保健的一种社会医疗保险制度。

典型服务过程及专业特点

4.1顾客群

医疗保险服务的顾客群指政府、所有参加医疗保险的单位和个人。

4.2过程描述

4.2.1医疗保险业务流程图,见附图1

4.4.2工伤保险业务流程图,见附图2

4.4.3生育保险业务流程图,见附图3

关键过程：医疗保险的覆盖范围、缴费及公布、定点医疗机构的选定、定点医疗机构及人员的监管、统筹保险基金的管理和使用

4.3专业特点

a)医疗保险、工伤保险和生育保险制度均属于国家强制性的制度。

b)医疗保险单位的首要职责是确保相应保险制度和国家有关政策法规得到贯彻实施，管好用好保险基金，使参保人员能够获得基本的医疗需求。

c)医疗保险单位提供的是医疗保险、工伤保险和生育保险服务。为确保服务规范，应严格执行有关的政策法规、制定必要的操作规范、强化对定点医疗机构的管理和确保保险基金的安全和合理使用。

d)政府、参保单位、职工的满意，很大程度取决于工作人员的素质。

4.4删减原则

由于在整个医疗保险服务提供过程中不使用监视和测量装置，故可以删减7.6条款要求。

4.5法律法规要求

无特殊要求，主要法律法规和要求见附件1。

4.6管理指标

本专业的质量指标一般包括：保险覆盖范围、参保计划完成、保险费征缴、保险基金管理、定点医疗机构管理、费用结算、个人账户及离退休人员医疗管理信息库建立、政府和参保单位及职工满意与投诉处理率等。

5．审核要点及取证方法

5.1资源

5.1.1对资源的特殊要求

a)建立医疗服务保险服务大厅，设置无障碍通道，开设参保登记、基金征缴、医疗服务、医疗费用结算、特殊疾病管理等业务服务窗口；

b)配备咨询服务专线电话，向社会公布电话号码，工作时间有专职人员提供咨询或投诉处理服务，

建立医疗保险服务网站，配备专人进行维护和管理，确保网络服务满足要求；

d)选定一批符合要求的医疗机构，包括定点零售药店和定点医院,定期按规定进行监管。

5.1.2工作环境

无特殊要求

5.1.3人员

5.1.3.1从事与保险服务质量有关的所有人员均应该满足所在岗位的任职要求。

5.3.1.2从事定点医疗机构监管的人员必须具有相应的执法资质和相应专业中级以上的职称资格。

5.2产品实现

5.2.1质量特性

a)保险服务的功能性（险种的功能和作用）

b)保险服务的安全性（保险服务和保险基金的安全性）

c)保险服务的经济性（如：大病统筹，参保人仅承担一定比例的费用）

d)保险服务的时间性（如：个人账户划拨及待遇支付及时和准时，手续办理省时）

e）保