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家庭治疗知情同意书

社区卫生服务站

患者姓名：性别：年龄：诊断：档案号：

家庭住址：联系人：联系电话：

治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：

静脉输液□静脉注射□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□

其他（须注明）

家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。

如您坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书，以确保双方权益。由于违

反此协议而造成的后果，由各自承担相应的责任。

一、医务人员职责：

1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。

2、护士将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时

间。

3、严格遵守操作规程及查对制度。

4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。

教会您的家属拔出针头□按压穿刺点□

5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。

6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需

作皮试的药物不在家中使用。

7、原则上两组以上的药液不在家中进行输液治疗。

8、其他。

二、患者及家属职责：

1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉

的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。

2、家属需全程看护患者，禁止随意调节输液滴数；发现患者出现寒战、憋气、

呼吸困难、心慌等异常情况，应立即停止输液并与社区站联系，或呼叫120、999

急救进行处理；

3、注射完毕，使用无菌棉球沿穿刺点顺势压迫止血5——10分钟，粘牢固定，

防止污染穿刺点。

4、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。

5、妥善保管治疗用的药品。

6、如果您使用的药液为非本站医生开具的，应符合如下要求：

（1）您的药液应有批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、

有效期标示清晰、符合治疗要求。

（2）您能提供盖有本市正规医疗机构公章的治疗证明。

（3）本站医生确认能保证医疗安全后方可进行治疗。

由于社区站医务人员无法全面了解您的健康状况及监控您所带药品的储存

过程，不能对外观无异常药品的内在质量进行判断，在治疗过程中有可能发生药

物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。因此，建议您，应在原诊疗

的医疗机构进行治疗，如您坚持在本社区站治疗，由此引起的不良后果，由您自

行承担。

本知情同意书一式两份双方各持一份。

患者或家属签名：社区卫生服务站（章）

年月日医生签名：

护士（师）签名：

世纪城社区卫生服务站出诊记录单

方式：电话呼叫、上门约请呼叫时间：

呼叫人姓名：性别：年龄：

患者姓名：性别：年龄：

患者合作程度：

家庭住址：

联系电话：

出诊服务内容及情况：

出诊时间：

接诊医师：

执行医师：执行护师（士）：

评价：

家庭治疗操作记录单

患者姓名：年龄：性别：合作程度：

家属姓名：年龄：性别：联系电话：

家庭住址：电话：

肌肉注射、静脉注射、静脉输液（在选项处打钩）

换药、导尿、雾化、插或更换胃管

其它（注明具体内容）

日期用药及用物