医药卫生护理病历相关问题点评书写.pptx

医药卫生护理病历相关问题点评书写2024-01-09

病历书写基本规范与要求常见病历书写问题及点评护理记录相关问题及点评医嘱执行相关问题及点评辅助检查申请单书写问题及点评总结与展望目录

01病历书写基本规范与要求

病历作为医疗活动的原始记录，具有法律效应，是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要依据。法律效应教学质量科研价值病历书写是临床教学的重要内容，通过病历书写可以培养学生的临床思维能力和实践能力。病历中包含了大量的临床信息和数据，对于医学研究和学术交流具有重要的价值。030201病历书写的重要性

病历书写必须客观、真实、准确，不能虚构或夸大病情。客观真实病历书写应当及时完成，不能拖延或遗漏重要信息。及时完整病历书写应当符合规范，字迹清晰、整洁，易于阅读和理解。规范整洁病历书写的基本原则

病历标题应当简明扼要，页眉包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。标题与页眉主诉是患者就诊的主要原因，现病史是患者本次发病的过程和症状。主诉与现病史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，家族史包括家族成员的健康状况和疾病情况。既往史与家族史病历书写的格式与规范

记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查的结果。体格检查记录患者的实验室检查结果和辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。实验室与辅助检查根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断和治疗计划。诊断与治疗计划医嘱包括治疗、用药、护理等方面的指示和要求，医师签名表示对病历内容的认可和负责。医嘱与签名病历书写的格式与规范

02常见病历书写问题及点评

主诉过于简单或模糊，未能准确反映患者的主要症状或问题。主诉是病历的重要组成部分，应详细、准确地描述患者的主要症状或问题，以便医生能够快速了解患者的病情并制定合适的治疗方案。主诉描述不清点评问题表现

问题表现现病史记录不完整，缺少重要信息，如症状出现时间、持续时间、病情变化等。点评现病史是医生了解患者病情的重要依据，应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医生能够全面了解患者的病情并制定合适的治疗方案。现病史记录不全

问题表现体格检查时遗漏了重要信息，如未检查某些关键部位或未记录某些重要体征。点评体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段，应全面、细致地进行检查，并记录所有重要信息，以便医生能够准确评估患者的病情并制定合适的治疗方案。体格检查遗漏重要信息

诊断依据不足或错误，如未进行必要的检查或检查结果不准确。问题表现诊断是医生制定治疗方案的重要依据，应确保诊断依据充分、准确。医生应仔细分析患者的症状、体征、检查结果等信息，并结合自己的临床经验和医学知识，做出准确的诊断。同时，医生还应及时跟进患者的病情变化，调整治疗方案，以确保治疗效果。点评诊断依据不足或错误

03护理记录相关问题及点评

护理记录的重要性法律依据护理记录是医疗文件的重要组成部分，为医疗纠纷、医疗事故的处理提供法律依据。评估病情准确、完整的护理记录有助于医护人员全面评估患者的病情，为制定治疗方案提供依据。促进沟通护理记录是医护人员之间、医护人员与患者及其家属之间沟通的重要桥梁。

护理记录常见问题护理记录中遗漏重要信息，如患者病情变化、护理措施执行情况等。护理记录中的信息与实际情况不符，如患者体征数据错误、用药剂量不准确等。未能及时记录患者的病情变化或护理措施，导致信息失真或遗漏。护理记录中使用非医学术语或模糊不清的词汇，影响信息的准确性和可读性。记录不完整记录不准确记录不及时用词不规范

提高记录意识规范记录格式加强培训和教育强化监督和检查护理记录优化建强医护人员对护理记录重要性的认识，提高记录的自觉性和主动性。制定统一的护理记录格式和标准，确保信息的准确性和可比性。对医护人员进行护理记录相关知识和技能的培训和教育，提高记录水平。定期对护理记录进行监督和检查，发现问题及时整改，确保记录质量。

04医嘱执行相关问题及点评

医生根据患者病情和治疗需要，下达书面医嘱，包括用药、检查、治疗等内容。医生下达医嘱护士核对医嘱医嘱执行医嘱执行记录护士接到医嘱后，需认真核对医嘱内容，确保医嘱的准确性和可执行性。护士按照医嘱要求，正确执行医嘱，包括用药、检查、治疗等操作。护士在执行医嘱后，需及时记录医嘱执行情况，包括执行时间、执行人、执行结果等。医嘱执行流程规范

医嘱执行不及时由于各种原因，如护士忙碌、药品短缺等，导致医嘱未能及时执行，影响患者治疗。医嘱内容不清晰医生下达的医嘱内容模糊、不具体，导致护士无法准确理解并执行。医嘱执行错误护士在执行医嘱时，由于疏忽或理解错误等原因，导致医嘱执行错误，给患者带来安全隐患。医嘱执行常见问题

医院应建立完善的医嘱管理制度，规范医生下达医嘱的流程和标准，确保医嘱内容清晰、具体。加强医嘱规范化管理医院应