病历书写技巧(肖院长).ppt

医疗文件书写技巧;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;Diagram;二十一、医嘱顺序和条理

要求：

宁简勿繁、宁少勿多

合理检查、合理用药

医嘱要有条理性

医嘱要及时整理。;一、长期医嘱：

1、按××护理

2、×级护理

3、特殊护理：

股骨骨折骨牵引常规护理

（此项不一定要求）;5、体位要求：

如：半卧位（此项有些归护理里，不单列）

6、各种插管、导管、补流管的护理

7、体温、脉搏、血压要求

8、输液：水电酸碱平衡要求

配药需要

维持管路需要

9、针对性药物治疗

10、对症治疗;二、临时医嘱

1、输液

2、需要紧急处理的急性症状

如：高热、出血等

3、检查申请单

4、输血申请单

5、会诊单

6、手术通知单

7、手术医嘱;Diagram;范例一

男子肚子疼到医院看病竟被医生诊断为“早孕”

一名男子肚子疼，前往医院做检查，谁知B超初步诊断为：早孕！27日，医院接受记者采访时表示，这是医院的员工搞错了，他们要向患者道歉。

男人被诊断早孕

这位被初步诊断为“早孕”的患者是李先生。27日，记者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍，两天前，李先生觉得肚子疼，就到住所附近的小诊所检查，吃了两天药没有什么效果。前天上午，李先生在戚小姐的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始，李先生到医院的急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后，内科的医生告知李先生没查出什么结果，建议李先生到急诊外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查，等了10余分钟之后，李先生拿到了超声检查诊断报告单。;戚小姐说，医生打印出来的诊断报告单上“临床诊断”一栏显示却注明是“早孕”。戚小姐看到这个报告单，当场向医生提出：“这是个男人，怎么可能早孕呢？”戚小姐说，但当时做检查的患者非常多，医生只顾着问李先生一些病理方面的问题，没有对戚小姐提出的“男人怎么能早孕”的疑问发表意见。

检查“肾输尿管”诊断为“早孕”

戚小姐说，那医生询问了李先生的症状后，只顾埋头开药单，让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处方，看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说，李先生后来决定不取药了，赶紧离开医院，订了昨天一早的机票回老家治病。;记者从李先生的超声检查报告单中看到，这张报告单编号为20051226696，性别为“男”，就诊科室是急诊科，检查部位是肾输尿管，而“临床诊断”一栏则清清楚楚写着“早孕”两字。超声图下方则是对就诊者检查部位诊断结果的具体描述：“肾脏：……左肾集合系统分离，厚约18mm，未见其他异常回声。右肾未见异常。输尿管：……左输尿管全程扩张，下段显示一大小约10×8mm之强回声光团(有结石-记者注)，后方伴声影。”从这个描述看来，医生当时检查的是泌尿系统，不是女性的子宫。

医院：对不起，我们弄错了

究竟是哪里出了错？;27日，记者前往该医院采访。医院有关部门负责人表示，出现这样的错误完全是医生工作失误，他们向患者真诚致歉。记者在该院超声科了解到，原来，医院的电脑里有超声检查报告单的固定模式。在“初步诊断”一栏中可以拉下菜单窗口选择“早孕”、“中孕”等诊断结果。李先生的超声检查报告单上“初步诊断”一栏应该是“泌尿系结石”，可偏偏这个“泌尿系结石”与“早孕”选项紧挨着，医生一不小心就点错了选项，因此出现了男人诊断为“早孕”的错误。超声科有关负责人介绍，周六、周日是患者到医院就诊的高峰期，前天到超声科做检查的患者太多了，医生稍不注意就发生了错误。

医院有关部门负责人介绍，他们将对该名出错的医生进行处罚，并表示他们将尽力与患者取得联系，向他道歉;范例二75岁老叟做孕检？医生搞错了！

端女士孕期34周到九龙坡区一院做常规产前检查，竟被医生将性别改成“男性”，而且29岁的她被“提拔”到75岁。更让她不安的是，医院的检测结果显示其羊水不足，需尽快住院治疗，37周后剖腹产。段女士惊恐地到另一医院复查，结论为一切正常。“要是真的做了剖腹产，胎儿一旦发生不幸谁来承担责任？”昨日，段女士泪流满面找到九龙坡区一院讨说法。;晴天霹雳：胎儿羊水不足

9月29日，段女士到九龙坡区一院做例行产前检查。不