污水管道检查井工序报验.docVIP

浙建监A5—3

工程报验申请表

工程名称；天河镇西前村截污支管工程编号；A5—3——***

致杭州天恒投资建设管理〔监理单位〕

我单位已完成了Wa96—Wa100段沟槽开挖、安管、回填工程，按设计文件及有关标准进行了自检，质量合格，请予以审查验收。

附件；1、工程质量控制资料□

2、平安和功能检验〔检测〕报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、沟槽开挖、安管、回填质量验收记录□

承包单位〔章〕；

工程经理；

日期；

审查意见；

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料根本齐全，且根本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告末出且，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□末全部到达合格要求，经现场检测、检查□合格/不合格。

□所报分部〔子分部〕工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□格合/□不合格。

□纠正过失后再报。

工程监理机构〔章〕；

总/专业监理工程师；

日期；

本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位，监理单位、承包单位各存一份。

隐蔽工程检查验收记录

工称名称

天河镇西前村截污支管工程

施工单位

大庆建筑安装集团有限责任公司

隐检工程

沟槽开挖

隐检范围

Wa96—Wa100段

隐检

内容

及

检查

情况

验收意见

处

理

情

况

及

结

论

复查人：年月日

建设单位

监理单位

施工工程

技术负责人

质检员

施工员

年月日

隐蔽工程检查验收记录

工称名称

天河镇西前村截污支管工程

施工单位

大庆建筑安装集团有限责任公司

隐检工程

管基、安管、沙埋管

隐检范围

Wa96—Wa100段

隐检

内容

及

检查

情况

验收意见

处

理

情

况

及

结

论

复查人：年月日

建设单位

监理单位

施工工程

技术负责人

质检员

施工员

年月日

测量复核记录

工程名称

天河镇西前村截污支管工程

施工单位

大庆建筑安装集团有限责任公司

复核部位

Wa96—Wa100段管底高程

日期

原施测人

测量复核人

测

量

复

核

情

况

︵

示

意

图

︶

测点

基点

后视

前视

设计标高

高差

Wa96

4.0

0.7

2.100

2.600

Wa97

4.0

0.7

2.200

2.510

-1

Wa98

4.0

0.7

2.290

2.408

+2

Wa99

4.0

0.7

2.370

2.330

+1

Wa100

4.0

0.7

2.465

2.237

-2

复核结论

备注

观测；复测；计算；工程技术负责人

工序质量评定表

工程名称；天河镇西前村截污支管工程部位名称：Wa96—Wa100工序名称：沟槽开挖管径：300㎜

主要工程数量

本段沟槽开挖长121m，槽底宽1.20m。

序号

外观检查项目

质量情况

评定意见

1

第条

槽底土壤无扰动，发生超挖，严禁用土回填.

2

第条

槽底末受水浸泡或受冻

3

序号

测量项目

规定值或允许偏差

㎜

实测值或实测偏差值

应检

点数

合格

点数

合格

率％

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

槽底高程

0．—30

20

25

35

25

30

30

6

5

83

2

槽底中心线

不小于规定

附

合

规

定

3

沟槽边坡

不陡于规定

附

合

规

定

4

5

6

7

8

交方

班组

接方

班组

监理

签字

平均合格率％

83

评定等级

施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司工