餐饮变更申请书.docx

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（单位名称）

《餐饮服务许可证》（变更）

申报材

料

(盖章)

二〇一二年 月 日

《餐饮服务许可证》审批意见表

（新办、延续、变更、补发）

企业名称

承办

详细地址

人员

企业法定代表人

核准

（负责人、业主）

的内

联系电话

容、

类别

事项

备注

行政审批科

审批意见

签名：

年 月 日

分管领导审批意见

签名：

年

年

月

日

主管领导

签名：

审批意见

年

月

日

申办材料目录

申请人或单位书面申请… 页码

《餐饮服务许可证变更申请书》表格… 页码

《营业执照》复印件… 页码

《餐饮服务许可证》原件… 页码

法定代表人（负责人或者业主）的居民身份证明复印件… 页码

餐饮服务提供者名称变更需提供工商部门核准的证明资料（《预先核名通知书》）… 页码

法定代表人（负责人或者业主）变更需提供拟任者的任职证明或有关资格证明（如董事会任命文件等），并提交居民身份证明复印件… 页码

地址门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明… 页码

国家食品药品监督管理局及市食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他资料… 页码

申报资料真实性声明… 页码

申请书

重庆市食品监督管理局南岸区分局：

根据主席令《中华人民共和国食品安全法》和国务院《中华人民共和国食品安全法实施条例》的规定，我单位因 申

请变更《餐饮服务许可证》，申请变更内容是由 变为 。我承诺遵守《中华人民共和国

食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律法规。现我单位已完成资料准备和现场自查，请审查批准。

申请人：

年 月 日

重庆市食品药品监督餐饮服务行政许可文书

餐饮服务许可证变更申请书

申请单位：

申请日期：

重庆市食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本书由申请者填写后交指定受理机构。

二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他

申请单位联系电话

申请单位

联系电话

地址

经济性质电话

邮箱

法定代表人

固定资产(万元)

传真

其他联系方式法定代表人手机

负责人

业主

负责人手机

业主手机

委托代理人

职工人数

委托代理人手机

应体检人数

业合作社。

五、经营场所面积，即指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品加工处理面积和就餐场所面积。

六、餐饮服务提供者的名称、法定代表人（负责人或者业主）或者地址门牌号改变（实际经营场所未改变）的，不需填写“食品安全设施”栏。

七、如因内容如过多，表内无法填写，可后续页。

八、本申请书一式一份。

就餐座位数 经营场所面积

变更项目：□1、名称；□2、法定代表人（负责人或者业主）；□3、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）；□4、许可类别；□5、备注项目；□6、布局流程；□7、主要卫生设施

原餐饮服务许可证信息

单 位 名 称

法定代表人（负责人或业主）

地

址

类

别

备 注

发证时间

许 可

证

号

有效期限

申请变更内容：

申请变更内容变更前：申请变更内容变更后：

申请变更理由：

附申报资料：

页数 编号 资料名称

□1、餐饮服务许可证复印件；

□2、法定代表人或负责人的居民身份证明复印件；

□3、委托代理人的身份证复印件及委托书

□4、与变更内容相关的材料：

序号 名称 数量 位置 备注

食品安全设施：

自我保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

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申请人（签章） 法定代表人（负责人或业主）（签字）年 月 日

申 报 资 料 真 实 性

自 我 保 证 申 明