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系统安全管理的催化剂——安全文化

系统平安现已应用于许多领域，因此我在考虑，为什么系统平安的应用越来越广泛？一项技术或是一种管理手段能够得到各领域人们的青睐，最直接的缘由很可能便是它能够直接或者间接地提高企业的经济效益。那么这是通过哪些方面来实现的呢？我们来看一下对于系统平安的一个解释：系统平安设法在设计阶段通过识别和降低潜在危急的手段将系统的投入费用与进度延误降至最低。众所周知，系统平安的三个约束条件是时间，效能和成本，但通过上面的解释，却可以看出另外一层意思，那就是系统平安的应用同时也是提高工程项目进度，降低所投入时间和成本的手段。可见，与其说它们之间是相互制约的关系，倒不如说是相辅相成的结合。然而，即使再高度严密的系统也会有故障的产生，单纯从技术管理角度来掌握事故，是并不能够确保万无一失的，注意企业的平安文化也应当是企业管理者考虑的一个重要因素。

对于一个系统来说，随着错误率（）的削减，故障平均间隔时间（MTBF）增加，系统平安设计师，操作师以及维护员会慢慢地不再那么自主地去查找麻烦，由于各种状况都表明系统已经达到了平安的标准。举个例子来说，大家应当都听说过蝴蝶效应，巴黎的蝴蝶扇一下翅膀，就可能引起纽约的一场风暴。然而，由微小的扰动引起的这种重大变化不会在短时间内发生，虽然这种变化必定有其客观的规律，但人们往往无法对其进行精确?????的推断，这表明人们的认知力量还没有达到应有的水平。由此可见，在实际的系统平安操作中，当系统的牢靠性比较高时，人们更简单忽视一些微小的细节，而且，长期的零事故状态下，系统平安工程师们也就没有必要去开发更多的风险类型或去额外留意一些看似无关紧要的小细节，而每每此时，重大平安隐患就这样悄无声息地存活下来了。许多重大事故的发生都源自于此。

对于一些部件和子系统，这个问题可以通过加速寿命测试技术来解决。但广义来说，对于简单的系统，这样的测试是不现实的，比如一些耗资巨大的，或是涉及到大范围公共平安问题的工程项目等。而且，再成熟的技术也有其局限性，无论是模拟事故还是通过温度，湿度等客观因素催化系统进程速率，都可能跟客观意义上发生的事故原委有所偏差。

众所周知，无论是风险识别，风险评估还是人与人之间沟通，沟通，反馈的过程等全部都依靠于人的行为，也可以说是受现阶段的人文环境所影响的。人们总是信任他们的工程学评估和管理进程是专业的，具有严格合理性的，但时常他们并不是。管理者们总是认为他们的下属是与众不同的，并且不会受这些偏差所影响而莫名其妙地去做一些可能导致危急发生的事。国际知名期刊《国际实物分销与物流管理》07年出版了一刊名为：BehaviorSupplyManagement:ATaxonomyofJudgmentandDecision-makingBiases的论文，文中记录了76个重要决策的偏差，这些重要决策的共同点就是从不同的角度曲解了客观事实。

事实上，随着系统趋于成熟并步入最终阶段，一个细小的改动所产生的成本花费和进度延迟，将成增长趋势。而这种状况一旦发生，往往会引起相关责任人的焦虑。在肯定程度上，去解决一个以前未知的风险可能会令管理和决策者们担忧无法完成预定目标，从而产生恐惊和焦虑的心情，并将会导致心理上的抗拒和认知的偏差。管理者们把重点集中于达到企业的费用和进度的目标，这是无可厚非的。但往往一些善意的做法，比如业绩评估等，在肯定程度上可能会阻碍个别人的重要信息的呈递！

许多人会觉得，平安文化的概念和系统操作者有关而与设计者和制造者无关。然而，系统平安是需要通过对系统全寿命周期持续性地识别风险，风险才能降低。心理上的抗拒及认知的偏差都是一种潜在的危急，而且这种危急不仅会消失在设计环节，还会消失在系统的全寿命周期当中。

因此，平安文化在设计阶段就应当被关注。处理危急的第一步是先发觉危急，而这里最传统的方法就是预先危急性分析。可是，在简单系统的全寿命周期当中，很多变化表明设计环节并不能够识别出全部的危急，而且有大量的未被识别出来的缺点和疏漏在系统操作过程中会消失。调查表明任何人都不行能观看到全部的提示，绝大多数人只能开发出自己的假设集当中的一小部分子集，由此可见，人类或许只能从这些状况得出一小部分结论.把全部风险全部在设计过程中鉴别出来，对于任何系统和任何人来说都是不行能的。因此，系统平安工程师们为了确保万无一失，必需要假设每个系统在进入工作领域时都是带有潜在的，未被识别出来的危急才可以。

综上，本人在这里提出几条拙见，盼望从企业平安文化的角度能使系统平安更好应用于企业的平安建设和进展当中。

1．制定一个企业平安文化分级制。比如将其分为三个等级，前两个等级可以被普遍接受，后一等级代表企业平安文化存在特别，需要准时整顿。

2．由于一些无意识的做法，信息沟通传递和反